奉贤杭州湾上海梦雅塑业有限公司“7.7”一般触电事故调查报告
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奉贤杭州湾上海梦雅塑业有限公司 “7·7”一般触电事故调查报告 奉贤区人民政府事故调查组 2025 年 8 月 目 录 一、事故基本情况........................................................................................................................................2 （一）事故发生单位情况.................................................................................................................2 （二）涉事产线基本情况.................................................................................................................2 （三）事故发生单位安全管理情况..............................................................................................3 （四）相关作业安排和事故发生经过.........................................................................................4 （五）事故现场勘察情况.................................................................................................................4 （六）人员伤亡和直接经济损失情况.........................................................................................5 （七）事故其他有关情况.................................................................................................................6 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................. 7 （一）事故信息接报及响应情况.................................................................................................. 7 （二）事故现场应急处置情况....................................................................................................... 7 （三）医疗救治和善后情况............................................................................................................ 7 （四）事故应急处置评估.................................................................................................................8 三、事故原因分析及存在的问题......................................................................................... 8 （一）直接原因分析.......................................................................................................................... 8 （二）事故相关鉴定情况.................................................................................................................8 （三）事故暴露出的问题.................................................................................................................9 四、对有关责任人员和单位的处理建议........................................................................... 10 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议........................................................................ 10 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议........................................................ 10 五、事故整改和防范措施................................................................................................... 11 （一）深刻吸取事故教训，强化企业主体责任....................................................... 11 （二）深化安全教育培训，提升员工安全素养....................................................... 11 （三）加强危险因素辨识，构建隐患排查体系....................................................... 11 （四）开展专项排查整治，压实属地监管责任....................................................... 12 奉贤杭州湾上海梦雅塑业有限公司 “7·7”一般触电事故调查报告 2025 年 7 月 7 日 20 时 05 分许，位于奉贤区民乐路 328 弄 17 号的上海梦雅塑业有限公司（以下简称“梦雅公司”）发生 一起触电事故，造成 1 人死亡，直接经济损失（不含行政处罚） 约 185 万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规 以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干 规定》（沪府规〔2023〕5 号）《奉贤区人民政府关于生产安全 事故报告和调查评估统计有关事项的通知》（沪奉府发〔2024〕 13 号）等规定要求，经奉贤区人民政府授权，成立了由区应急 局牵头，公安奉贤分局、区总工会参加的奉贤杭州湾上海梦雅塑 业有限公司“7·7”一般触电事故调查组（以下简称“事故调查 组”）开展事故调查工作，并邀请区检察院和相关专家参与事故 调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调阅监控、查阅资 料、调查询问和分析论证等，查清了事故发生的经过、原因、人 员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故责任，提 出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因以及暴 露出的有关问题，提出了事故整改和防范措施建议。 经调查认定，奉贤杭州湾上海梦雅塑业有限公司“7·7”一 般触电事故是一起因违反设备检修操作规程、未采取安全防护措 施、现场管理缺位而导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 上海梦雅塑业有限公司，成立日期：2011 年 7 月 28 日；注 册地址：上海市奉贤区民乐路 328 弄 17 号；统一社会信用代码： 91310120579156978N；法定代表人：张羽；企业类型：有限责任 公司（自然人投资或控股）；注册资本：100 万元人民币；经营 范围：塑料制品（除购物袋）的制造、加工、批发、零售，塑料 原材料、橡塑制品、纸制品的批发、零售，从事货物及技术的进 出口业务。持有资质：1.全国工业产品生产许可证，编号：沪 XK16-204-01077。产品名称：食品用塑料包装容器工具等制品， 有效期自 2023 年 4 月27 日至 2028 年 6 月13 日，发证机关：上 海市市场监督管理局。 （二）涉事产线基本情况 涉事产线名称为食品用塑料包装容器产线，由液压制杯机、 制杯机机械手和传送带 3 部分组成，由设备生产厂家广东誉佳兴 科技有限公司于2024 年 4 月16 日完成安装和调试工作。同时， 誉佳兴公司对梦雅公司设备操作人员开展相关培训，确保基本掌 握使用方法、维护方法以及常见问题的修复方法，并由梦雅公司 验收确认后形成书面设备验收报告。产线工作原理：通过信号触 发与响应，制杯机完成产品成型后，通过 PLC 发出就绪信号，机 械手控制系统启动抓取程序。机械手通过真空吸盘抓取堆叠产品 按预设姿态堆叠至输送带，计数器实时记录堆叠数量，达到设定 堆叠数量后，输送带启动，将成品送至下一工序。 图1 涉事产线照片 （三）事故发生单位安全管理情况 梦雅公司按照《企业安全生产标准化基本规范》（GB-33000） 标准，通过工贸企业安全生产标准化三级评审，建立了相应的安 全生产规章制度，包括：目标、隐患排查治理、特种设备管理、 危险作业、安全教育培训等制度并对从业人员开展了安全教育培 训。梦雅公司配备了3 名兼职安全管理人员，编制了生产设备设 施验收、检修、维保、保养管理制度。 （四）相关作业安排和事故发生经过 梦雅公司实行24 小时两班制，白班自8 时至 20 时，晚班自 20 时至次日 8 时。根据事发现场的监控录像显示，2025 年 7 月 7 日 19 时40 分许，公司车间 5 号液压制杯机操作员赵云云发现 制杯机的机械手臂无法正常吸出产品，暂停机器后向公司机修工 李辉反映。19 时 43 分许，李辉随同赵云云前往故障机器旁排查 故障情况。19 时55 分许，经李辉初步判断，上述情况为机械臂 故障，无法独自修复，随即寻求公司维修工邢怀珍帮助。20 时 许，邢怀珍与李辉一同开展5 号液压制杯机的故障排查工作，经 两人现场判断，该故障由气管漏气或电磁阀失效引起。20 时 03 分许，邢怀珍用内六角扳手拧下 4 颗机械臂控制柜背板的螺丝， 打开控制柜背板，匍匐于地面将上半身探入机械臂控制柜内，进 行机械臂故障的排查检修。随后，李辉前往车间 3 号机器旁开展 模具调试工作。20 时 05 分许，邢怀珍在检修过程中，手部不慎 触碰到了控制柜内裸露的电线导致触电，蜷缩在原地失去意识。 （五）事故现场勘查情况 根据奉贤区气象局提供的有关气象资料，事发当天天气晴， 东南风 3 级，气温 25℃至 32℃。事故现场位于奉贤区民乐路 328 弄 17 号厂房梦雅公司生产车间的 5 号液压制杯机机械臂控制柜 处。经现场勘查：该车间东西长约50 米，南北宽约25 米，高约 10 米，车间内放置了 7 台液压制杯机和注塑机等设备设施。涉 事产线总长度 9 米，宽度 2.5 米，高度约2.6 米。其中液压制杯 机型号：YJ75，制造日期：2024 年 10 月长约5 米，宽约 2 米， 高约 3 米；制杯机机械手型号 ZE，制造日期：2024 年 10 月，长 约 1 米，宽约 0.5 米，高约 2.5 米；机械臂控制柜长约 1 米，宽 约 0.8 米，高约 0.4 米，内部集成保护驱动器、散热风扇及 2 个 并排的伺服制动电阻，其 4 个接线端口均裸露在外；传送带长约 2 米，宽约 0.5 米，高约 1.5 米，表面为橡胶材质。 图2 机械臂控制柜 图3 控制柜内电路元件 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况。事故造成 1 人死亡，死者：邢怀珍，男， 41 岁，汉族，上海人，梦雅公司维修工。 2.直接经济损失情况。按照《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准》（GB/T6721）核定，本起事故共造成直接经济损失约 185 万元。 （七）事故其他有关情况 1.人员合同签署情况。2015 年12 月 1 日，邢怀珍与梦雅签 订劳动合同，担任公司车间维修工，负责公司日常机械调试、机 修、更换模具等工作。 2.人员持证上岗情况。经调查，梦雅公司5 号制杯机的检修 人员邢怀珍的有关持证情况如下： （1）低压电工作业证，有效期自2023 年 12 月15 日至 2029 年 12 月 14 日，应复审日期：2026 年 12 月 14 日，发证单位： 上海市应急管理局。 （2）高压电工作业证，有效期自 2023 年 8 月24 日至 2029 年 8 月 23 日，应复审日期：2026 年 8 月 23 日，发证单位：上 海市应急管理局。 （3）安全管理人员培训证（证号：41272619800421121622）， 有效期自 2022 年 9 月27 日至 2026 年 9 月26 日，发证单位：上 海市育秀职业技能培训有限公司。 综合上述情况，邢怀珍持有高低压电工作业证 [1] ，且均在有 效期内，符合事发时 5 号制杯机涉电检修作业的人员资质要求。 3.人员劳动防护用品佩戴、使用情况。经调查，事发时邢怀 珍未佩戴、使用绝缘手套、绝缘胶鞋、绝缘地垫等涉电作业劳动 防护用品。综合上述情况，事发时邢怀珍未采取任何涉电作业安 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专 门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 全措施，未佩戴、使用相应劳动防护用 [2] ，违反岗位作业要求。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，20 时 08 分许，李辉到车间门口向公司安全员 张威报告事故情况。20 时 09 分许，张威拨打120 急救电话和 110 报警电话。20 时 23 分许，120 急救人员抵达事发现场对邢怀珍 采取急救措施，后将其送往奉贤区中心医院进行救治。20 时 40 分许，区应急局、公安奉贤分局以及杭州湾开发区等相关部门、 公司接报后，相继抵达事发现场开展应急处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 20 时07 分许，李辉发现事故发生后，立即将邢怀珍转移至 安全区域，并断开设备电源，随即到车间门口向张威报告事故情 况。20 时09 分许，梦雅公司第一时间启动事故应急预案，张威 及车间现场负责人吴馨对邢怀珍开展心肺复苏、人工呼吸等应急 救援措施，直至 120 急救人员抵达。20 时 40 分许，区应急局在 5 号纸杯机周边设置警戒区域，严禁无关人员进入事发区域，对 现场进行封锁、取证。 （三）医疗救治和善后情况 邢怀珍由 120 救护车送往奉贤区中心医院，经抢救无效死 亡。事故发生后，梦雅公司第一时间成立善后处置工作组，积极 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；《中华人民共和国安全生产法》第五十七条： 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理， 正确佩戴和使用劳动防护用品。 与死者家属沟通。7 月 15 日，梦雅公司与死者家属签署了人民 调解协议书（编号：奉贤人民调解〔2025〕208010004 号），达 成赔付协议，善后处置工作全部结束。 （四）事故应急处置评估 经评估，接到事故报告后，各单位、部门迅速赶赴事发现场， 应急处置工作指挥得当、安全有序、科学高效；现场相关人员及 时报告事故情况，企业及时稳妥处理善后；未发生衍生事故灾害， 未造成社会影响，应急处置得当。 三、事故原因分析及存在的问题 结合现场勘查、调查询问、专家论证和综合分析，该起事故 的直接原因是：死者邢怀珍在检修 5 号制杯机时，不慎触碰带电 电线，发生触电，具体分析如下： （一）直接原因分析 邢怀珍擅自打开机械臂控制柜后板，在未对 5 号制杯机进行 断电和验电的情况下，未采取任何涉电作业安全防护措施，将上 半身探入控制柜进行设备检修。排查过程中，邢怀珍颈部不慎触 碰到控制柜内裸露且带有高压交流电的电线，与其撑在地面的左 手形成闭合回路，造成电击伤害。 （二）事故相关鉴定情况 根据《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院[2025] 病鉴字第 237 号），邢怀珍右眼上睑浅表裂创，左手腕尺屈侧及 左手大小鱼际散在多处表皮松解、剥脱，呈灰白色、灰黄色改变， 质地较硬、干燥，边缘可见充血环，符合电流斑的法医病理学特 征。另发现邢怀珍双眼球睑结膜充血伴散在点状出血，口唇黏膜 及双手指甲床发绀等，符合电击死亡的一般尸表征象，鉴定意见 为邢怀珍符合电击死亡。 （三）事故暴露出的问题 1.违反设备检修操作规程。梦雅公司作业人员邢怀珍未遵守 公司生产设备的检修、维护、保养管理制度，在未对设备要害部 位及安全设施进行确认，未办理有关检修审批手续的情况下擅自 开展设备检修工作 [3] 。在检修过程中，邢怀珍擅自拆开贴有带电 警示标志的控制柜后板，未严格按照断电、验电安全顺序逐项操 作，在未切断设备电源的情况下，进行设备检修作业。 2.未采取安全防护措施。邢怀珍在进行设备涉电检修时，未 采取符合国家标准要求的安全保护措施，佩戴、使用绝缘手套、 绝缘鞋、绝缘地垫等劳动防护用品，徒手进行涉电作业，违反岗 位作业要求。 3.现场安全管理缺位。一是梦雅公司对设备检维修作业安全 管控不到位，未按公司安全生产制度办理作业审批手续。二是未 分析设备检修存在的危险有害因素，并制定相应的消除、控制危 害的措施。三是未安排专人对检修现场进行管理指挥，对检修人 员违规涉电作业的行为失管，未及时发现并消除相关事故隐患。 四、对有关责任人员和单位的处理建议 [3] 《上海梦雅塑业有限公司生产设备的检修、维护、保养管理制度》第 4.4条：检修之前，应有专人对要害部 位及安全设施进行确认，并办理有关检修的审批手续。 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.邢怀珍，男，群众，梦雅公司维修工，未按公司规章制度 进行作业审批后开展设备检修作业，安全意识淡薄，未按照断电、 验电安全顺序逐项操作，违章带电作业，且未采取可靠的安全措 施 [4] ，对事故发生负有直接责任，鉴于本人在该起事故中死亡， 建议不再予以追究。 2.张羽，男，群众，梦雅公司法定代表人及主要负责人，未 有效落实公司全员安全生产责任制 [5] ，督促从业人员严格落实岗 位安全责任，遵守单位安全管理制度和操作规程，正确佩戴和使 用劳防用品开展作业；对公司作业人员违章作业的情况失察，未 能及时发现及时消除生产安全事故隐患 [6] ，对事故发生负有责 任，建议奉贤区应急管理局按照相关规定对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 梦雅公司作为安全生产的责任主体，未能督促作业人员严格执 行公司生产设备设施检修管理制度和安全操作规程，并告知作业场 所存在的危险因素和防范措施 [7] ；未能有效落实事故隐患排查治理 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有 下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有 下列职责：五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 制度，及时发现并消除设备检修的相关事故隐患 [8] ，对事故发生负 有责任，建议奉贤区应急管理局按照相关规定对其予以行政处罚。 五、事故整改和防范措施 （一）深刻吸取事故教训，强化企业主体责任 梦雅公司要深入分析事故原因，认真吸取事故教训，举一反 三，压实安全生产主体责任，及时健全安全生产责任制和安全管 理规章制度，督促作业人员严格履行安全生产责任、执行安全管 理制度和安全操作规程，确保各项规章制度、岗位操作规程落到 实处。 （二）深化安全教育培训，提升员工安全素养 梦雅公司要召集全体员工开展一次专题安全教育培训，安排 专人深入解读单位各项安全生产规章制度和岗位安全操作规程， 确保从业人员熟悉相关制度规程，提升安全责任意识，掌握必要 安全生产知识，具备相应安全作业能力，多维度提升全员安全素 养，形成人人安全作业的闭环管理。 （三）加强危险因素辨识，构建隐患排查体系 梦雅公司要充分落实单位危险因素辨识工作，采取相应的风 险分级管控措施，定期开展相关负责人带队检查和员工自主排查 的隐患排查治理工作，构建“横向到边、纵向到底、全员参与、 闭环管理”的安全隐患排查体系，从源头减少隐患存量，防止类 似事故再次发生。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二项：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 （四）开展专项排查整治，压实属地监管责任 属地安全监管部门要进一步加快事故应急处置响应速度，全 面梳理安全监管职责。要重点聚焦工业企业生产设备安装和检修 工作的特殊作业施工方案制定、作业审批、安全防护措施落实等 环节。要指导并会同园区加强相关企业及作业环节的监督检查， 覆盖园区内所有生产经营单位、所有重点环节和区域，切实消除 监管盲区盲点。 附件：奉贤杭州湾上海梦雅塑业有限公司“7·7”一般触电 事故调查组名单 奉贤区人民政府事故调查组 2025 年 8 月