上海逸能供应链管理有限公司“11·9”一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 上海逸能供应链管理有限公司 “11·9”一般高处坠落事故调查报告 2023 年11 月 9 日15 时 50 分许，位于奉贤区沪杭公路 3111 号的华怡企业集团改扩建项目（东区）项目 6 号楼现场 吊运作业时发生一起一般高处坠落事故，造成 1 人死亡，1 人受伤，直接经济损失（包括死者赔偿费用）160 余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生 产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规 〔2018〕7 号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分 局、奉贤区建设管理委员会、奉贤区总工会等有关负责同志 参加的上海逸能供应链管理有限公司“11·9”一般高处坠 落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查 工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出 了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 - 2 - 一、基本情况 （一）项目基本情况 华怡企业集团改扩建项目（东区）位于奉贤区沪杭公路 3111 号，总建筑面积 14.36 万平方米，钢架结构，项目开工 日期：2021 年 5 月10 号，项目计划新建 6 栋厂房，1 栋车 库，1 栋水泵房，项目尚未竣工，目前各单体主体结构已全 部完成，正在进行室外总体作业和楼内消防设施安装工程。 事发施工作业涉及 6#楼厂房内部改造工程（未办理施工许可 证）。 建设单位：上海华怡企业（集团）有限公司 施工单位：上海筑安建设工程有限公司 设计单位：上海奉贤建筑设计有限公司 监督单位：上海市奉贤区建设工程安全质量监督站 （二）事故相关单位基本概况 1.上海华怡企业（集团）有限公司（以下简称“华怡公 司”）成立于1999 年 6 月，住所:上海市奉贤县柘林镇工业 园区,统一社会信用代码：91310000630943716D,法定代表 人：张雪文，有限责任公司，注册资本人民币 13330 万元。 经营范围：生产高低压开关柜、母线槽、电缆桥架、空调设 备、成套不锈钢厨房设备、钢结构制造、建筑工程安装、空 调设备安装、水电、管道、通风设备安装，建筑材料、金属 材料、保温材料、国内贸易，商务信息咨询服务、电器科研， 自有房屋租赁，物业管理，投资管理，大数据服务。该公司 为项目建设单位。 - 3 - 2.上海逸能供应链管理有限公司（以下简称“逸能公 司”）成立于2022 年 10 月，住所：上海市奉贤区沪杭公路 3111 号 4 幢1 层，统一社会信用代码：91310120MAC18QD23G， 公司法定代表人张雪文，有限责任公司，注册资本人民币 500 万元。经营范围：一般项目：供应链管理服务；低温仓储（不 含危险化学品等需许可审批的项目）；普通货物仓储服务（不 含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；运输货物 打包服务；机械设备租赁；运输设备租赁服务；仓储设备租 赁服务；国内货物运输代理；国内集装箱货物运输代理；智 能仓储装备销售；道路货物运输站经营。该公司为华怡公司 旗下子公司，项目 6 号楼意向租赁单位，同时也是6#楼室内 墙体砌筑工程施工劳务发包单位。 3.上海筑安建设工程有限公司（以下简称“筑安公司”） 成立于1999 年 6 月，住所：上海市奉贤区柘林镇沪杭公路 3111 号3 幢402 室，统一社会信用代码：91310120631500722D, 法定代表人：张雪文，有限责任公司，注册资本人民币10000 万元，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建筑劳务 分包；施工专业作业；消防设施工程施工；一般项目：住宅 水电安装维护服务；金属材料销售；建筑材料销售；建筑装 饰材料销售；化工产品销售（不含许可类化工产品）；电子 元器件与机电组件设备销售；五金产品批发；五金产品零售。 该公司为华怡公司旗下子公司，项目施工单位。 4.上海绍赢装饰工程有限公司（以下简称“绍赢公司”） 成立于2022 年 8 月，住所：上海市奉贤区海坤路1 号 1 幢， - 4 - 统一社会信用代码：91310120MABU8R976C,法定代表人：骆 憶，有限责任公司，注册资本人民币 100 万元，经营范围： 许可项目：建设工程施工；建设工程设计；施工专业作业； 住宅室内装饰装修。一般项目：建筑装饰材料销售；建筑材 料销售；办公用品销售；五金产品零售；五金产品批发；日 用百货销售；电子元器件零售；电力设施器材销售；信息咨 询服务（不含许可类信息咨询服务）；劳务服务（不含劳务 派遣）；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术 转让、技术推广。该公司为项目 6#楼室内墙体砌筑工程施工 劳务承包单位。 5.上海解丰机械设备租赁有限公司（以下简称“解丰公 司”）成立于2019 年 10 月，住所：上海市奉贤区望园南路 1588弄1号1808、1809室，统一社会信用代码：91310120MA1HTT1WXN, 法定代表人：解礼童，有限责任公司，注册资本人民币200 万元，经营范围：机械设备租赁，叉车租赁，人工装卸服务， 人工搬运服务，钢结构建设工程专业施工，建筑装饰装修建 设工程设计施工一体化，园林绿化工程施工，机电设备、五 金交电、起重设备、叉车及配件批发、零售。该公司为汽车 吊租赁单位，事发当天安排了吊车驾驶员和叉车驾驶员在现 场从事吊运作业。 （三）相关工程承发包情况 2023 年10 月中旬，逸能公司总经理赵鹏欲对其公司意 向租赁的项目6#楼厂房做整体改造工程，因前期需要对厂房 内部进行砌墙隔离，赵鹏通过朋友介绍认识了余升，意向将 - 5 - 室内墙体砌筑施工劳务包给余升，余升通过朋友黄俊找到刘 波，让刘波找一家装修公司挂靠和逸能公司签订砌筑施工劳 务合同用于走账。10 月 13 日，刘波找到了绍赢公司法定代 表人骆憶称其奉贤有一工程需要挂靠公司用于劳务走账，希 望他能帮忙挂靠，骆憶答应后，遂将公司公章交由刘波，刘 波将拟好的合同盖上绍赢公司公章后交由黄俊。后三人约定 黄俊作为 6#楼室内墙体砌筑工程项目总负责人，余升作为施 工现场管理人员，刘波负责安排施工人员进场作业。黄俊在 项目施工现场安排了材料员陶先宇，安全员李鹏（11 月6 日 离职），安全员张彦（11 月 9 日到岗，未签订劳动合同，事 发后自行离开）。 （四）相关合同签署情况 1.华怡公司和筑安公司签订了建设工程施工合同，合同 编号：2021ZAHYSG0118,签订日期：2021 年3 月 18 日。 2.华怡公司和逸能公司签订租赁意向书，签订日期： 2023 年 6 月1 日。 3.逸能公司和绍赢公司签订了墙体砌筑施工劳务分包 合同，合同编号：QTQZXM20231015，签订日期：2023 年 10 月 15 日。同时签订了安全生产管理协议。 （五）相关作业方式 作业人员利用叉车将放置于托盘上的袋装干粉砂浆转 运至移动式吊运平台上，利用汽车吊将吊运平台吊运至相应 楼层，楼层内作业人员利用麻绳将吊运平台两端固定在楼面 钩子上后进入平台，利用液压手推车将货物搬运至楼层内。 - 6 - 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年11 月 9 日15 时许，墙体砌筑工程所需材料干粉 砂浆到达现场，项目现场材料员陶先宇在清点完材料后，电 话通知刘波材料已到场，让刘波安排人员将材料转运至6# 楼 2 楼。刘波通过电话联系了带班人员谭星国让他安排人员 转运材料。谭星国安排了何友胜、王克东、陈玉德、胥勋松 等人至2 楼楼面准备搬运材料，同时谭星国通知在现场待命 的汽车吊驾驶员解礼斌准备吊运材料。叉车驾驶员解礼童利 用叉车将 2 托（每托约 1 吨）材料转运至吊运平台后，解礼 斌开始操作吊车进行起吊作业，同时王克东在2 楼作为吊运 指挥人员拿着对讲机指挥此次吊运作业。约 15 时 40 分，吊 运平台成功升至 2 楼楼面，2 楼接应人员利用麻绳将平台两 端固定在楼面地面的钩子上后，作业人员何友胜、胥勋松、 陈玉德利用液压手推车将第一托材料卸至楼层内，约 15 时 50 分，准备卸第二托材料的时候，胥勋松、陈玉德站于吊运 平台内部靠南侧的位置手推托盘，何友胜、王克东站于平台 内部靠北侧的位置手拉液压手推车，此时平台失去平衡发生 了倾斜，导致托盘上的货物发生倾倒，冲击到了在平台南侧 推动货物的两名作业人员，并冲破了平台护栏，导致两人从 平台坠落地面。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场带班人员谭星国立即拨打了 120 急救 电话和110 报警电话。项目负责人黄俊、现场管理人员余升、 - 7 - 刘波接到通知后先后赶到现场。16 时 10 分许，120 急救率 先到达现场将胥勋松和陈玉德送往奉贤区中心医院救治，经 医院确认胥勋松抢救无效死亡，陈玉德左髋骨折，无生命危 险。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 该起事故造成 1 人死亡，1 人受伤。 死者基本情况：胥勋松，男，66 岁，四川省人。 伤者基本情况：陈玉德，男，55 岁，河南省人。 （二）事故直接经济损失 该起事故造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）160 余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于项目现场 6#楼西南侧 2 层移动吊运平台 上。经现场勘查发现：6#楼共分4 层，钢架结构，总高度约 20 米，主体结构已完工，西南侧外墙 2-4 层因吊运材料需要 墙板已打开，打开面积约52 平方米；汽车吊位于6#楼西南 侧地面，车牌号码：苏 G·E8688（图 1），大臂高度约25 米，大臂与吊钩间角度约 30 度；移动吊运平台一侧外接钢 板（约0.6 米）置于 2 层楼面，中间部分置于2 层楼面外延 挡雨板约 3 米处的钢梁上（楼面略高于外延挡雨板），另一 侧悬空，吊运平台长约6.65 米，宽约 2.6 米（图2），3 侧 护栏高度约 1.2 米，一侧便于卸料未设置护栏，材质为钢制； 平台上留有未卸下的干粉砂浆（袋装），放置于托盘上，液 - 8 - 压手推车置于托盘下方；吊运平台下方地面处留有 20 余袋 掉落的干粉砂浆和死者、伤者的安全帽。 （图 1） （图 2） - 9 - 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 作业人员违章作业，利用悬挑式移动吊运平台进行吊运 作业，由于平台受力不均，失去平衡后倾斜，平台上的货物 重心偏离发生倾倒，倾倒的货物冲击到了在平台南侧推动货 物的死者和伤者，并冲破了平台护栏，导致两人坠落地面是 事故发生的直接原因。 2.间接原因 （1）作业人员安全意识不强。移动吊运平台虽设置了 护栏，采用悬挑式移动平台吊运作业仍存在坠落风险，作业 人员未能有效辨识出风险，作业时未采取相应的安全措施， 间接导致事故发生。 （2）作业现场指挥不力。吊车驾驶员、指挥人员分属 不同单位人员，缺少配合经验，且指挥人员同时也是作业人 员，分工不明确，职责不清，未能及时了解吊运平台现状， 指挥司机作出相应的调整，间接导致事故发生。 （3）安全教育培训不力。作业人员进场作业时虽接受 了安全教育培训，但针对性不强，教育时长不足，流于形式， 未能使作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全 生产规章制度和安全操作规程，间接导致事故发生。 （4）操作规程和方案缺失。吊运作业属危大作业，未 制定吊运作业相关操作规程和作业方案，未开展安全交底， 盲目开展作业，间接导致事故发生。 - 10 - （5）作业现场安全管理不到位。作业现场虽配备了安 全管理人员，未能及时制止从业人员的违章作业行为，间接 导致事故发生。 （6）项目建设管理不到位。一是项目建设程序管理不 到位，项目处于建设阶段，尚未完成竣工验收，违规将 6# 楼厂房交由租赁单位建设使用，租赁单位未办理施工许可、 违法发包，承包人借他人名义承揽工程，挂靠企业无施工资 质证书等。二是项目安全管理不到位，总承包单位未能起到 安全生产统一协调、管理的作用，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海逸能供应链管理有限公司“11·9” 一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规 规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见： 建议移交司法机关 6 人。 建议对4 家事故相关单位及相关负责人的违法违规行为 给予行政处罚。 （一）移交司法机关人员（6 人） 1.黄俊，自然人，墙体砌筑工程项目负责人。违规挂靠 绍赢公司，在没有施工许可证情况下组织施工，采用悬挑式 移动吊运平台组织吊运作业 ① ，在收到监管部门停工指令后， ① 《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准》（2022）版第九条第（三） 项规定，悬挑式操作平台的搁置点、拉结点、支撑点未设置在稳定的主体结构上， - 11 - 依然组织人员采用上述方法进行吊运作业，对事故发生负有 直接责任。 2.余升，自然人，墙体砌筑工程项目现场管理人员。违 规挂靠绍赢公司，在没有施工许可证情况下安排施工，采用 悬挑式移动吊运平台组织吊运作业 ② ，在收到监管部门停工 指令后，依然指令现场施工人员采用上述方法进行吊运作 业，对事故发生负有直接责任。 3.骆憶，绍赢公司法定代表人。超资质承揽工程，违规 允许个人挂靠 ③ ；对承包项目未实施实际管理，对事故发生 负有直接责任。 4.田绍光，华怡公司项目负责人，在项目未组织竣工验 收情况下，擅自交由租赁单位建设使用 ④ ；未排除建设项目 且未做可靠连接。刑法第一百三十四条第二款规定：强令他人违章冒险作业，或 者明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或 者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五 年以上有期徒刑。 ②《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准》（2022）版第九条第（三） 项规定，悬挑式操作平台的搁置点、拉结点、支撑点未设置在稳定的主体结构上， 且未做可靠连接。刑法第一百三十四条第二款规定：强令他人违章冒险作业，或 者明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或 者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五 年以上有期徒刑。 ③《建设工程质量管理条例》第二十五条二款规定：禁止施工单位超越本单位资 质等级许可的业务范围或者以其他施工单位的名义承揽工程。禁止施工单位允许 其他单位或者个人以本单位的名义承揽工程。刑法第一百三十四条第一款规定： 在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他 严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年 以下有期徒刑。 ④《中华人民共和国建筑法》第六十一条规定：建筑工程竣工经验收合格后，方 可交付使用；未经验收或者验收不合格的，不得交付使用。刑法第一百三十四条 第一款规定：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故 或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处 - 12 - 范围内的重大事故隐患，对事故发生负有直接责任。 5.李万彪，筑安公司项目经理，在建设项目范围内发现 安全事故隐患以及违反施工安全技术标准或者安全操作规 程的行为，未及时予以制止或者纠正 ⑤ ，对事故发生负有直 接责任。 6.林施兵，筑安公司项目安全员，专职安全生产管理人 员未按规定履行安全生产管理职责 ⑥ ，在建设项目范围内发 现安全事故隐患以及违反施工安全技术标准或者安全操作 规程的行为，未及时予以制止或者纠正，对事故发生负有直 接责任。 （二）行政处罚建议 1.逸能公司。在未取得施工许可的情况下违规开工；将 施工项目发包给不具备资质的单位，允许个人挂靠进场施 工；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、 三年以上七年以下有期徒刑。 ⑤《建设工程安全生产条例》第六十六条规定：施工单位的主要负责人、项目负 责人未履行安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，责令施工单位 停业整顿；造成重大安全事故、重大伤亡事故或者其他严重后果，构成犯罪的， 依照刑法有关规定追究刑事责任。刑法第一百三十四条第一款规定：在生产、作 业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果 的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期 徒刑。 ⑥《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条规定：生产经营单位未采取措施 消除事故隐患的，责令立即消除或者限期消除，处五万元以下的罚款；生产经营 单位拒不执行的，责令停产停业整顿，对其直接负责的主管人员和其他直接责任 人员处五万元以上十万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事 责任。刑法第一百三十四条第一款规定：在生产、作业中违反有关安全管理的规 定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者 拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。 - 13 - 管理措施，及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任， 建议奉贤区应急管理局对其给予行政处罚。 2.筑安公司。在所承接的项目范围内，发现重大事故隐 患，未及时予以制止，对事故发生负有责任，建议奉贤区建 设和管理委员会对其给予行政处罚。 3.华怡公司。将未办理竣工验收的 6#厂房违规交由上海 逸能供应链管理有限公司进行内部改造施工，对事故发生负 有责任，建议奉贤区建设和管理委员会对其给予行政处罚。 4.绍赢公司。在 6#楼厂房砌筑工程未办理施工许可的情 况下违规开工；在未取得资质证书情况下承揽 6#楼改建工程 劳务施工；允许黄俊以单位名义承揽工程，对事故发生负有 责任，建议奉贤区建设和管理委员会对其给予行政处罚。 5.赵鹏，逸能公司总经理。将工程发包给不具备资质的 单位并允许个人挂靠，未履行主要负责人安全职责，检查、 督促隐患整改，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理 局对其给予行政处罚。 七、整改防范措施建议 （一）华怡公司作为项目建设单位，要严格落实建设单 位安全首要责任，牵头组织相关责任单位依据“四不放过” 原则，对项目安全管理体系和项目实体安全管理情况开展全 面检查和整改，建立健全安全生产管理制度，强化全过程和 全员安全生产管理，严格履行基本建设程序。针对不同参建 方责任主体的安全生产职责分别签订安全生产管理协议。 - 14 - （二）筑安公司作为项目施工单位，要举一反三，深刻 吸取事故教训，切实落实施工现场安全生产管理主体责任， 强化施工现场安全管理工作，完善安全重大事故隐患排查治 理制度，加强对施工现场日常安全巡视和检查，督促关键岗 位管理人员履行安全管理职责。 （三）逸能公司要深刻吸取事故教训，严格履行基本建 设程序，应当依法依规办理施工许可证，严禁将施工项目发 包给没有资质的单位或者允许个人承接施工项目。 （四）绍赢公司要依法依规开展生产经营活动，严禁超 资质承揽工程，禁止个人以单位名义挂靠承接工程。 （五）属地政府部门要强化落实属地监管责任，加强督 导检查，摸准弄清辖区内在监工地的关键风险点、重点环节， 防范和化解各类安全风险，发现重大安全生产风险隐患及时 处置上报行业监管部门。 附件：上海逸能供应链管理有限公司“11·9”一般高处坠 落事故调查组名单 上海逸能供应链管理有限公司 “11·9”一般高处坠落事故调查组 2023 年 11 月 18 日