上海洪铺钢结构工程有限公司“10·26”一般物体打击事故调查报告
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- 1 - 上海洪铺钢结构工程有限公司 “10·26”一般物体打击事故调查报告 2023 年10 月 26 日 8 时 27 分许，位于奉贤区奉城镇协 新路485 号的上海洪铺钢结构工程有限公司桥梁车间内吊运 作业时发生一起一般物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经 济损失（包括死者赔偿费用）135 万余元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2023〕5 号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分 局、奉贤区总工会等有关负责同志参加的上海洪铺钢结构工 程有限公司“10·26”一般物体打击事故调查组（以下简称 “事故调查组”），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出 了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）相关事故单位情况 上海洪铺钢结构工程有限公司（以下简称“洪铺公司”） 成立于1998 年 5 月，住所：上海市奉贤区奉城镇协新路 388 - 2 - 号，统一社会信用代码：91310120134038397B，法定代表人： 严建明，有限责任公司，注册资本10400 万元，经营范围： 钢结构建设工程专业施工，钢结构件制造、加工，机械设备 及配件制造、加工，冷作钣金加工，管道建设工程专业施工， 防水防腐保温建设工程专业施工，铝合金制品、橡塑制品、 五金制品、机械设备、金属材料、钢材、板材、建筑材料、 木材制品、机电设备、仪器仪表、船舶配件、船舶设备、电 气成套设备的销售，从事货物进出口及技术进出口业务。 （二）涉事设备基本情况 设备类别：桥式起重机，规格型号：QD50/10t 38m A6, 使用登记证编号：重沪 FX8558，使用单位：上海洪铺钢结构 工程有限公司，最近检验日期：2023 年 6 月 1 日，下次检验 2025 年 6 月，最近检验无不合格项。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年10 月 26 日 8 时许，洪铺公司生产厂长尹传明根 据公司发货计划，安排行车操作员陈大军、油漆工邹铭、赵 以传配合对桥梁车间内清理打磨区域需要发货的6 根防撞墙 进行清污、补漆作业。8 时 27 分许，陈大军操作行车将卧放 于地面的最后一根防撞墙吊起并摆放于地面，松开防撞墙两 端吊钩后，在未观察到松开的吊钩钩到了防撞墙底部嵌孔的 情况下，继续操作行车向南移动，导致一根防撞墙被钩住倾 倒，压到了正在两根防撞墙中间进行清污作业的邹铭。 - 3 - （二）应急救援情况 事故发生后，洪铺公司安全管理人员沈志国立即拨打了 120 急救电话，生产厂长尹传明立即驾驶叉车将防撞墙铲起， 周围人员将邹铭从防撞墙下救出并开展急救，8 时50 分许， 120 急救到达现场开展急救，9 时 30 分许，120 急救宣布抢 救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 死者基本情况：邹铭，男，39 岁，湖南省人。司法鉴定 科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》 （司鉴院〔2023〕病鉴字第 357 号）鉴定结论为：邹铭符 合因钝性外力（如防撞墙碰撞、挤压等）作用致胸部损伤死 亡。 （二）事故直接经济损失 该起事故造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）135 万余元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉贤区协新路485 号洪铺公司桥梁车间 内。该车间长约 206 米，宽约 120 米，高约 24 米，清理打 磨区域位于车间门口约 20 米处中间位置；现场共有 6 根防 撞墙，南北排列 2 排，每排三根，每根间距约 1 米，西侧一 排由南往北两根已倾倒，防撞墙长约 7 米，高 1.3 米，厚 0.5 米，钢制，平底，有嵌孔，顶部有吊耳；死者被压在西排北 侧两根防撞墙之间（图 1）。 - 4 - （图 1） 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 根据监控视频发现，行车操作人员解开防撞墙吊耳上的 吊钩后，在没有仔细观察吊钩状态，也未将吊钩升起的情况 下，贸然启动行车，松开的吊钩钩住了防撞墙底部嵌孔，导 致行车在移动过程中将防撞墙拉倒，压到了在防撞墙之间作 业的死者，是事故发生的直接原因。 2. 间接原因 - 5 - （1）违反操作规程作业 ① 。行车操作人员解钩后未将吊 钩最低点提升至相应高度，使得行车移动过程中吊钩不慎钩 住了构件，导致构件倾倒。 （2）交叉作业。现场吊运作业和清污补漆作业同时开 展，未有效进行风险辨识，对可能存在危险认识不足。 （3）现场安全管理不力。现场安全管理人员未能制止 和纠正从业人员违反操作规程的行为。 （4）安全教育培训不力。虽对从业人员开展了安全教 育培训，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握 岗位安全操作技能。 （二）事故性质 经调查认定，上海洪铺钢结构工程有限公司“10·26” 一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.邹铭，洪铺公司油漆工。安全意识淡薄，对作业现场 存在的风险认识不足，明知现场吊运作业未完成，仍冒险开 展清污补漆作业，对事故发生负有直接责任，鉴于本人在事 故中死亡，建议不再予以追究。 2.陈大军，洪铺公司行车操作人员。违反安全操作规程， 吊运作业时没有及时劝退周围其他作业人员，吊运结束时没 有按规定将吊钩提升至规定高度，对事故发生负有直接责任， ① 上海洪铺钢结构工程有限公司遥控起重安全操作规程第 12 条，在没有吊运构 件时必须保证吊钩最低点距离地面高度大于 2.5 米。 - 6 - 建议移送司法机关处理。 3.沈志国，洪铺公司安全管理人员。未能及时制止和纠 正从业人员违反操作规程的行为，对事故发生负有责任，建议 洪铺公司加强管理，并按照企业的有关规定予以处理，并将 处理结果报奉贤区应急管理局备案。 4.严建明，洪铺公司法定代表人。未有效履行主要负责 人对本单位安全生产职责，督促、检查本单位安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议奉 贤区应急管理局对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 上海洪铺钢结构工程有限公司作为安全生产的责任主 体，未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度 和安全操作规程，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管 理局对其予以行政处罚。 七、整改防范措施建议 （一）洪铺公司要认真分析事故的原因，举一反三，加 强作业现场的安全检查，采取技术、管理措施，及时发现并 消除事故隐患。 （二）洪铺公司要深刻吸取事故教训，加强对全员安全 生产责任制落实情况的监督考核，督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 （三）洪铺公司要切实加强对从业人员的安全教育培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安 全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。 - 7 - 附件：上海洪铺钢结构工程有限公司“10·26”一般物体打 击事故调查组名单 上海洪铺钢结构工程有限公司 “10·26”一般物体打击事故调查组 2023 年 12 月22 日