上海靓实贸易有限公司“10·20”一般物体打击事故调查报告
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- 1 - 上海靓实贸易有限公司 “10·20”一般物体打击事故调查报告 2023 年10 月 20 日 9 时 30 分许，上海靓实贸易有限公 司所属车辆（周珍圆挂靠）在位于奉贤区沪杭公路 1083 号 的上海市奉贤区之喜电瓶车经营部门外非机动车道处卸货 作业时发生一起一般物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经 济损失（包括死者赔偿费用）120 余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2023〕5 号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分 局、奉贤区总工会等有关负责同志参加的上海靓实贸易有限 公司“10·20”一般物体打击事故调查组（以下简称“事故 调查组”），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出 了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）相关事故单位情况 1.上海靓实贸易有限公司（以下简称“靓实公司”）成 - 2 - 立于2011 年6 月，住所：青浦区沪青平公路3841 弄5 号67 宗地 29 幢二层I 区 276 室，统一社会信用代码：91310118575865734Q， 法定代表人：邱积虎，有限责任公司，注册资本人民币 50 万元。公司经营范围：销售五金交电、建材、日用百货、塑 料制品、化工产品及原料（除危险化学品、监控化学品、烟 花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品），普通货运，货运 代理。持有资质：道路运输经营许可证，编号：沪交运管许可 青字 310118005594 号，经营范围：普通货运,有效期：2024 年 1 月20 日。该公司为涉事货运车辆所有单位。 2.上海甜和物流有限公司（以下简称“甜和公司”）成 立于 2016 年 3 月，住所：上海市奉贤区青村镇人民北路 918 号 A1114 室，统一社会信用代码：91310120MA1HKLMJ65，法 定代表人：邱积虎，有限责任公司，注册资本1000 万元， 经营范围：道路货物运输（除危险化学品），货物运输代理， 仓储服务（除危险化学品），人工装卸服务，人工搬运服务， 打包服务，停车场经营管理，食品流通，包装材料、汽车用 品、橡塑制品批发、零售。持有资质：道路运输经营许可证，编 号：沪交运管许可奉字 310120010876 号，经营范围：普通货 运，有效期：2026 年 11 月 2 日。该公司和江苏台铃销售有 限公司签订了货物运输合同。 （二）涉事车辆基本情况 品牌：解放牌，类型：重型仓栅式货车，使用性质：货 运,注册日期：2022 年 3 月8 日。车牌号码：沪FQ2259，发 动机号：60615837，所有人：上海靓实贸易有限公司。 - 3 - 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年10 月 20 日，上海靓实贸易有限公司驾驶员周珍 圆（挂靠）根据送货单，驾驶牌号为沪FQ2259 的货车从无 锡市至奉贤区沪杭公路 1083 号的上海市奉贤区之喜电瓶车 经营部送货。约 9 时30 分许，周珍圆驾驶车辆到达现场， 并将车辆停放在了之喜电瓶车经营部门店外的非机动车道 上，周珍圆离开驾驶室至货车车厢内部准备卸货，车厢内部 隔层板突然掉落，压到了位于车厢内部的周珍圆。 （二）应急救援情况 事故发生后，有路人发现呼喊救援，并拨打了 120 急救 电话，周围人员闻讯后立即上前帮忙救援，120 急救到达现 场后发现无法施救，现场人员于是拨打了119 消防救援，119 到场后将周珍圆从隔层板下救出，后经 120 送医院抢救无效 死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 死者基本情况：周珍圆，男，37 岁，安徽省人。司法鉴 定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见 书》（司鉴院〔2023〕病鉴字第 350 号）鉴定结论为“周 珍圆符合遭钝性物体挤压致胸部损伤合并窒息死亡”。 （二）事故直接经济损失 该起事故造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）120 余万元。 - 4 - 四、现场勘查情况 事故现场位于奉贤区沪杭公路 1083 号上海市奉贤区之 喜电瓶车经营部门外非机动车道处。经现场勘查发现：非机 动车道宽约 3 米，涉事车辆为红色仓栅式，牌号沪 FQ2259， 车高约4 米（图 1）；车内装有电动自行车及配件车厢内部 有一块铁板用于隔层（图 2），钢丝绳悬挂，利用遥控器驱 动电机控制升降；两侧仓栅分别焊有 6 处方形口，用于放置 横杆支撑铁板重量，经现场勘查发现，横杆已移除。 （图 1） （图 2） - 5 - 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 作业人员在卸除起到支撑铁板重量的横杆的情况下，仍 然冒险在车厢内作业，钢丝绳无法承受铁板重量断裂，导致 铁板失去拉力后倒塌，压到了在车厢内的作业人员，是事故 发生的直接原因。 2.间接原因 （1）作业人员安全意识淡薄。隔层铁板的主要支撑力 来自于6 根横杆，横杆卸除后将失去支撑力，此时仅钢丝绳 的拉力承受铁板重力，容易引发钢丝绳断裂，导致铁板倒塌。 因此在所有横杆都卸除的情况下，作业人员不应停留在车厢 内部。 （2）安全教育培训缺失。作业人员虽为挂靠人员，但 仍以单位名义开展生产经营活动，生产经营单位理应对其开 展安全教育培训，保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有 关规章制度和安全操作规程。 （二）事故性质 经调查认定，上海靓实贸易有限公司“10·20”一般物 体打击事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.周珍圆，靓实公司货车驾驶员（挂靠）。安全意识淡 薄，对作业现场存在的风险认识不足，对事故发生负有直接 - 6 - 责任，鉴于本人在事故中死亡，建议不再予以追究。 2.邱积虎，靓实公司法定代表人。未有效履行安全管理 人员职责，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，对 事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局对其给予行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 上海靓实贸易有限公司作为安全生产的责任主体，未能 督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全 操作规程；缺乏对挂靠人员的安全培训教育，对事故发生负 有责任，建议奉贤区应急管理局对其予以行政处罚。 七、整改防范措施建议 （一）靓实公司要认真分析事故的原因，举一反三，加 强对公司所有改装车辆的安全检查，采取技术、管理措施， 及时发现并消除事故隐患。 （二）靓实公司要深刻吸取事故教训，加强对全员安全 生产责任制落实情况的监督考核，督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 （三）靓实公司要切实加强对从业人员的安全教育培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安 全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。 附件：上海靓实贸易有限公司“10·20”一般物体打击事故 调查组名单 上海靓实贸易有限公司 “10·20”一般物体打击事故调查组 2023 年 12 月6 日