上海旗峻建设工程有限公司“10·6”一般高处坠落事故调查报告
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- 1 - 上海旗峻建设工程有限公司 “10·6”一般高处坠落事故调查报告 2023 年10 月 6 日21 时 05 分许，上海旗峻建设工程有 限公司在位于奉贤区两港大道和新四平公路交叉口的上海 G228 公路新建工程FXII-11 标项目现场作业时发生一起一般 高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失（包括死者赔 偿费用）210 余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2023〕5 号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分 局、奉贤区建设管理委、奉贤区总工会等有关负责同志参加 的上海旗峻建设工程有限公司“10·6”一般高处坠落事故 调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出 了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）相关事故单位情况 1.上海旗峻建设工程有限公司（以下简称“旗峻公司”） - 2 - 成立于2018 年 4 月，住所：上海市崇明区长兴镇潘园公路 1800 号3 号楼23232 室，统一社会信用代码：91310230MA1K0MYM30， 法定代表人周恩海，有限责任公司，注册资本人民币 2880 万元。公司经营范围：房屋建设工程，建筑装修装饰建设工 程，建筑智能化工程，公路工程，水利水电工程，电力建设 工程施工，地基与基础工程，建筑防水工程，防腐保温工程， 桥梁工程，机场场道工程，城市轨道交通工程， 土石方工 程， 园林绿化工程，市政工程，钢结构工程，环保工程， 建筑幕墙工程，模板作业，脚手架作业，水暖电安装作业， 建筑劳务分包，机械设备安装、维修，自有设备租赁，物业 管理，建材、五金交电、电线电缆的销售，通信建设工程施 工，电子建设工程专业施工。持有资质：1.建筑业企业资质证 书，编号：D231586749，类别：建筑工程施工总承包三级， 电子与智能化工程专业承包二级，消防设施工程专业承包二 级，防水防腐保温工程专业承包二级，建筑装修装饰工程专 业承包二级，建筑机电安装工程专业承包三级，模板脚手架 专业承包不分级，施工劳务企业资质劳务分包不分级，有效 期：2023 年12 月 31 日；2.安全生产许可证，范围：建筑施 工，编号：（沪）JZ 安许可证字[2018]018671,有效期：2024 年 7 月29 日。该公司为项目钢结构专业分包单位施工劳务 分包单位。 2.上海洪铺钢结构工程有限公司（以下简称“洪铺公 司”）成立于1998 年 5 月，住所：上海市奉贤区奉城镇协 新路 388 号，统一社会信用代码：91310120134038397B，法 - 3 - 定代表人：严建明，有限责任公司，注册资本 10400 万元， 经营范围：钢结构建设工程专业施工，钢结构件制造、加工， 机械设备及配件制造、加工，冷作钣金加工，管道建设工程 专业施工，防水防腐保温建设工程专业施工，铝合金制品、 橡塑制品、五金制品、机械设备、金属材料、钢材、板材、 建筑材料、木材制品、机电设备、仪器仪表、船舶配件、船 舶设备、电气成套设备的销售，从事货物进出口及技术进出 口业务。持有资质：1.建筑业企业资质证书，编号：D231666742， 类别：钢结构工程专业承包一级，有效期：2026 年 11 月2 日；2.安全生产许可证，范围：建筑施工，编号：（沪）JZ 安许可证字[2016]012122,有效期：2025 年7 月 8 日。该公 司为项目钢结构专业分包单位。 （二）项目基本情况 工程名称：上海 G228 公路新建工程 FXII-11 标 建设单位：上海公路投资建设发展有限公司 总承包单位：中铁四局集团有限公司 钢结构专业分包单位：上海洪铺钢结构工程有限公司 钢结构劳务分包单位：上海旗峻建设工程有限公司 监督单位：上海市交通建设工程安全质量监督站 （三）相关合同签署情况 1.中铁四局集团有限公司和洪铺公司签订了工程项目 钢结构专业分包合同， 合 同 编 号 ：G228-FXII-11-FB004， 同时签订了安全生产管理协议。 - 4 - 2.洪铺公司和旗峻公司签订了建设工程施工劳务分包 合同日，同时签订了安全生产管理协议。 （四）相关设备基本情况 涉事设备名称：直臂高空作业平台，制造厂商：湖南星 邦智能装备股份有限公司，型号：GTBZ22J,生产日期：2021 年 4 月。最大作业高度 24.5 米，最大水平延伸 14 米。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年10 月 5 日旗峻公司项目现场作业人员孙军成、 薛浩然接到洪铺公司项目生产经理汤振雨通知，要求其于10 月6 日22 时许至项目现场31 号墩安装临时钢支架。孙军成、 薛浩然于 10 月 6 日 20 时 30 分许到达项目现场做施工准备 工作，安装临时钢支架需要使用到登高车，登高车位于作业 现场约60 米处，21 时许，孙军成驾驶登高车准备前往作业 现场，21 时05 分许，孙军成驾驶的登高车驶入了项目现场 一条基坑中被卡住，直臂弹起，将在操作篮内驾驶的孙军成 甩出，导致孙军成摔落地面。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场作业人员薛浩然立即拨打了 120 急救 电话并通知项目现场有关负责人员。21 时 20 分许，120 急 救到达现场将孙军成送往医院救治，因伤势过重，经医院全 力抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 - 5 - 该起事故造成 1 人死亡。 死者基本情况：孙军成，男，44 岁，安徽省人。 （二）事故直接经济损失 该起事故造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）210 余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于项目两港大道和新四平公路交叉口以西约 60 米，高架桥南侧。经现场勘查发现：涉事登高车长约 14 米，直臂与地面夹角约 25 度，后轮卡于高架下方地面基坑 中，前轮位于基坑上方路面，基坑宽约 3 米，深约 1 米，操 作篮距离地面约 6 米（如图1）；操作篮正下方留有一顶安 全帽、一条安全带；地面留有大量血迹。 （图 1） - 6 - 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 作业人员在未仔细观察路面的情况下，冒险驾驶车辆通 过基坑，导致登高车被卡在基坑，直臂弹起，将操作人员甩 出操作篮，摔落至地面是事故发生的直接原因。 2.间接原因 （1）违反操作规程作业 ① 。作业人员操作登高车时未按 操作规程采取相应的安全措施，间接导致事故发生。 （2）指挥人员缺位 ② 。现场作业时未配备指挥人员，驾 驶员单独操作，间接导致事故发生。 （3）安全教育培训不到位。作业人员虽接受了安全教 育培训，但仍未能严格按照安全管理规章制度作业，间接导 致事故发生。 （4）现场安全管理不到位。作业现场未配备安全管理 人员，及时发现并制止作业人员违章行为，间接导致事故发 生。 （二）事故性质 经调查认定，上海旗峻建设工程有限公司“10·6”一 般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 ① 中铁四局集团上海 G228 公路项目部《登高车安全操作规程》第四条：操作登 高车前按规定戴安全帽并系好安全带 ② 中铁四局集团上海 G228 公路项目部《登高车安全操作规程》第十六条：登高 车施工作业时，应设专人看管指挥 - 7 - （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.孙军成，旗峻公司登高车驾驶员。违反操作规程作业， 对作业现场存在的风险认识不足，对事故发生负有直接责 任，鉴于本人在事故中死亡，建议不再予以追究。 2.张炎，旗峻公司安全员。未有效履行安全管理人员职 责，检查本单位安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患， 对事故发生负有责任，建议旗峻公司依据公司相关规定给予 处理，并将处理结果报奉贤区应急管理局备案。 3.周恩海，旗峻公司法定代表人。未有效履行主要负责 人安全生产职责，组织制定本单位安全生产教育和培训计 划；督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事 故隐患，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局对其 给予行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 上海旗峻建设工程有限公司作为安全生产的责任主体， 未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和 安全操作规程；对从业人员安全培训教育不力，对事故发生 负有责任，建议奉贤区应急管理局对其予以行政处罚。 七、整改防范措施建议 （一）旗峻公司要认真分析事故的原因、教训，举一反 三，落实安全生产主体责任，采取技术、管理措施，及时发 现并消除事故隐患。 （二）旗峻公司要深刻吸取事故教训，加强对全员安全 生产责任制落实情况的监督考核，督促从业人员严格执行本 - 8 - 单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 （三）旗峻公司要切实加强对从业人员的安全教育培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安 全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。 （四）旗峻公司要加大作业现场检查力度和增加检查频 次，加派现场安全监管人员，及时发现事故隐患和从业人员 违章作业行为，严防类似事故再次发生。 （五）施工单位要强化对项目各参建单位的安全管理， 督促各有关单位建立“纵向到底、横向到边”的安全生产责 任制，强化过程管理，加强项目现场风险辨识和管控，建立 风险管控制度，及时发现并消除事故隐患。 附件：上海旗峻建设工程有限公司“10·6”一般高处坠落 事故调查组名单 上海旗峻建设工程有限公司 “10·6”一般高处坠落事故调查组 2023 年 11 月20 日