上海凌保市政设施养护有限公司“9·15”一般触电事故调查报告
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- 1 - 上海凌保市政设施养护有限公司 “9·15”一般触电事故调查报告 2023 年 9 月 15 日 10 时20 分许，上海凌保市政设施养 护有限公司（以下简称“凌保公司”）在位于奉贤区广丰路 1288 弄的广丰名都小区 41 号楼东侧地下自行车库维修地下 集水井浮球时发生一起一般触电事故，造成 1 人死亡，直接 经济损失（包括死者赔偿费用）170 余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生 产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规 〔2018〕7 号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、 奉贤区总工会有关负责同志等参加的上海凌保市政设施养 护有限公司“9·15”一般触电事故调查组（以下简称“事 故调查组”），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出 了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海凌保市政设施养护有限公司成立于2009 年 4 月， - 2 - 住所：浦东新区宣桥镇沪南公路 8666 弄2 号 4 楼，统一社 会信用代码：91310115687333724K，公司法定代表人：朱文 琴，有限责任公司，注册资本人民币 200 万元。经营范围： 道路市政养护工程、河道养护工程、市政工程、园林绿化工 程。公司未持有其他资质。 （二）相关单位基本情况 1.上海东远建筑劳务有限公司（以下简称“东远劳务”）， 广丰名都小区物业维保公司，成立于2004 年 6 月，住所： 浦东新区祝桥镇祝西村127 号1 室，统一社会信用代码： 91310115763982102N，法定代表人：张荣彬，有限责任公司， 注册资本2000 万元，经营范围：建筑劳务分包，保洁服务， 绿化养护，市政公用建设工程施工，河湖整治建设工程专业 施工，土石方建设工程专业施工，自有设备租赁。 2.上海聚悦资产管理有限公司（以下简称“聚悦公司”）， 广丰名都小区物业公司，成立于2010 年 11 月，住所：中国 （上海）自由贸易试验区临港新片区泥城路149 弄 6 号楼一 层，统一社会信用代码：913101155631443909，法定代表人： 戴美玲，有限责任公司，注册资本：1000 万元，经营范围： 资产管理；投资管理；投资咨询（除经纪）；实业投资；物 业管理；市场营销策划；企业形象策划；广告设计、代理； 广告制作；专业保洁、清洗、消毒服务；园林绿化工程施工； 家用电器安装服务；停车场服务；从事电子科技、计算机软 硬件科技、消防科技领域内的技术服务、技术开发、技术咨 询、技术交流、技术转让、技术推广；图文设计制作；房地 - 3 - 产经纪；企业管理咨询；消防技术服务；住房租赁。 （三）相关合同签署情况 东远劳务和凌保公司于2023 年1 月10 日签订了委托保 修合同，约定由凌保公司负责广丰名都小区相关主题结构工 程、屋面防水工程、外墙面、供热与供冷系统、电气管线、 给排水管道等开展维保工作。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年 9 月 15 日，受聚悦公司委托，凌保公司安排员 工田景禄、窦晴、王立春等人至奉贤区广丰路 1288 弄广丰 名都小区维修自行车库出入口雨水集水井浮球，10 时 20 分 许，在对41 单元东侧自行车库出入口雨水集水井浮球进行 维修作业时，在未切断电源的情况下，窦晴用钳子去剪浮球 电线，导致其触电。 （二）应急救援情况 事故发生后，田景禄立即切断电源，并对窦晴开展急救， 王立春拨打了120 急救电话，10 时40 分许，120 急救到达 现场开展了急救，后经送医院抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 该起事故造成 1 人死亡。 死者基本情况：窦晴，男，29 岁，贵州省人。 （二）事故直接经济损失 该起事故造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）170 - 4 - 余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于广丰名都小区41 号楼东侧地下自行车库 出入口雨水集水井处。经现场勘查发现：雨水集水井距离车 库门口约1 米，长约 3 米，宽约 0.2 米，深度约 5 米，上方 盖有 5 块铸铁格栅板，其中 2 块格栅板已打开，需要更换的 浮球位于打开的盖板下方，浮球有电线连接；现场留有需要 更换的新浮球一个，尖嘴钳一把，撬棒一根；电源控制箱位 于集水井边约2 米高的位置。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 作业人员违章作业，在未切断电源的情况下，利用钳子 剪电线，导致其触电是事故发生的直接原因。 2.间接原因 （1）作业人员安全意识淡薄。理应知道在未切断电源 的情况下，存在触电风险，对风险认识不足，未采取可靠的 安全措施，间接导致事故发生。 （2）现场安全管理不到位。凌保公司未安排现场管理 人员，未能及时发现并制止作业人员的违章行为，间接导致 事故发生。 （3）安全培训教育不到位。凌保公司虽对作业人员开 展了三级安全教育培训，但未能教育作业人员严格按照安全 管理规章制度作业，间接导致事故发生。 - 5 - （4）隐患排查治理制度落实不到位。凌保公司未能落 实隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消 除事故隐患。 （二）事故性质 经调查认定，上海凌保市政设施养护有限公司“9·15” 一般触电事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.窦晴，凌保公司维修工。安全意识淡薄，对作业现场 可能存在的触电风险认识不足，自我保护意识欠缺，违章作 业，对事故发生负有责任，鉴于本人在事故中死亡，建议不 再予以追究。 2.王建水，凌保公司主要负责人。未有效履行主要负责 人对本单位安全生产职责，建立健全本单位全员安全生产责 任制；督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全 事故隐患，对事故发生负有责任，建议奉贤区应急管理局对 其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 上海凌保市政设施养护有限公司作为安全生产的责任 主体，未加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核， 保证全员安全生产责任制落实；未能督促从业人员严格执行 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未落实生产安 全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；对从 - 6 - 业人员安全培训教育不力，对事故发生负有责任，建议奉贤 区应急管理局对其予以行政处罚。 七、整改防范措施建议 （一）凌保公司要认真分析事故的原因、教训，举一反 三，落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制和各 项管理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐 患。 （二）凌保公司要深刻吸取事故教训，加强对全员安全 生产责任制落实情况的监督考核，督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 （三）凌保公司要切实加强对从业人员的安全教育培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安 全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，杜绝从业人员违章作业。 （四）凌保公司要加大作业现场检查力度，设置现场安 全监管人员，及时发现事故隐患和从业人员违章作业行为， 严防类似事故再次发生。 附件：上海凌保市政设施养护有限公司“9·15”一般触电 事故调查组名单 上海凌保市政设施养护有限公司 “9·15”一般触电事故调查组 2023 年10 月 23 日