上海悠迪汽车配件厂“7·25”坍塌一般事故调查报告
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- 1 - 上海悠迪汽车配件厂 “7•25”坍塌一般事故调查报告 2023 年 7 月 25 日 13:50 时许，位于奉贤区青村镇工农 村 660 号上海悠迪汽车配件厂（以下简称“悠迪汽配厂”） 3 号厂房在拆除内部隔层时发生一起楼板坍塌事故，造成 1 人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）160 余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生 产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规 〔2018〕7 号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分 局、区总工会、青村镇人民政府有关负责同志等参加的上海 悠迪汽车配件厂“7•25”坍塌一般事故调查组（以下简称“事 故调查组”），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出 了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海悠迪汽车配件厂成立于 2013 年 6 月，注册地址上海 市奉贤区青村镇浦星公路 6996 号第 24 幢 1089 室。公司主 - 2 - 要负责人吴建文，公司属个人独资企业，注册资本人民币 10 万元。公司经营范围：一般项目：汽车零配件批发；汽车零 配件零售；五金产品制造；五金产品零售；模具制造；模具 销售；锻件及粉末冶金制品制造；锻件及粉末冶金制品销售； 塑料制品制造；塑料制品销售；橡胶制品制造；橡胶制品销 售；钢压延加工。 （二）建筑物情况 上海澳洪机电成套有限公司（悠迪汽配厂前身）于 2007 年左右在 3 号厂房内搭建一约 200 平方米的隔层，结构为砖 混预制板（楼板）结构，隔层下方用砖墙隔出数个房间，隔 层上方作为一个平台用于堆放货物。2023 年 7 月 16 日，悠 迪汽配厂主要负责人吴建文联系朋友张义刚由他负责夹层 小屋墙体的拆除工作，于是张义刚从社会上招揽李中成、柴 文树、张多全等人开展拆除作业。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年 7 月 25 日 5:30 时许，李中成、柴文树、张多全 等人到达悠迪汽配厂 3 号厂房，当天的工作任务主要是将隔 层下方墙体拆除（留下结构柱），并将拆除下来的砖块装上 三轮车运出厂房。工作至午饭前，工人们已将全部墙体拆除 完毕，下午一点多钟开始清理砖块，作业至 13:50 时许，李 中成发现有碎渣在往地面掉意识到有坍塌的危险，立即叫其 他人赶紧往外跑，当他们刚跑到门口时平台预制楼板发生坍 塌，张多全因来不及跑出被坍塌的平台埋压在下面。 - 3 - （二）应急救援情况 事故发生后，现在作业人员发现张多全被埋压不敢进去 施救，只能在门口外呼喊他，但是没人回应。现场工人立即 找到吴建文，吴建文见状立即拨打 119、120 等救援电话。 后由消防救援人员将张多全从坍塌的废墟中救出，经过现场 120 急救人员抢救无效后死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 该起事故造成 1 人死亡。 死者：张多全，男，64 岁，安徽省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）160 余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于青村镇工农村 660 号悠迪汽配厂 3 号厂房 隔层下方西侧结构柱处。经现场勘查发现：该隔层平台总面 积约 200 平方米，东西长约 20 米，南北宽为 10 米，每间隔 5 米设有结构柱，结构柱为砖混结构，坍塌处结构柱砖块散 落一地，坍塌面积约 50 平方米。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 墙体拆除过多致使超出结构柱承载力导致结构柱砖块碎 裂从而平台失去支撑发生坍塌，是事故发生的直接原因。 - 4 - 2.间接原因 （1）拆除前准备工作不到位。在拆除作业前未制定合理 的拆除方案，对可能存在的坍塌风险未采取相应的加固支撑 措施，间接导致事故发生。 （2）安全管理不到位。未及时发现并消除存在的事故隐 患，在有较大危险因素拆除作业场所未设置安全警示标志， 间接导致事故发生。 （3）安全培训教育不到位。在拆除作业前未对进场作业 人员开展岗前安全教育和培训致使作业人员自我保护和安 全生产意识淡薄，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海悠迪汽车配件厂“7•25”坍塌一般事 故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、张多全，拆除作业人员。安全意识淡薄，对作业现 场可能存在的坍塌风险认识不足，自我保护意识欠缺，对事 故的发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，不再予以 追究。 2、吴建文，悠迪汽配厂主要负责人。未认真履行安全 生产职责督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产 安全事故隐患，对事故负有直接领导责任。建议奉贤区应急 管理局对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 - 5 - 悠迪汽配厂作为安全生产的责任主体未认真履行安全生 产相关法律法规的规定建立、健全安全生产责任制，有效落 实安全管理制度的执行，现场安全管理不到位，对员工安全 培训教育不力，导致事故发生，对事故负有责任，建议奉贤 区应急管理局对其予以行政处罚。 七、整改防范措施建议 （一）悠迪汽配厂要认真分析事故的原因、教训，举一 反三，认真贯彻落实建立健全安全生产责任制和各项管理制 度，严格遵守现场作业中有关安全工作的规范标准，严格落 实各项安全生产防护措施，及时发现并纠正事故隐患。 （二）悠迪汽配厂要深刻吸取事故教训，要严格按照有 关拆除作业的安全规定制定拆除方案。再次拆除施工前，先 向属地安监部门进行报备，并按规定对拆除人员进行安全教 育培训并进行安全技术交底，在拆除过程中安排专职管理人 员进行监督管理。 （三）悠迪汽配厂要切实履行安全生产各项职责，认真 落实严格执行隐患排查治理制度，加大作业现场检查力度和 检查频次，加强拆除现场安全管理和规范作业的监管力度， 严防类似事故再次发生。 附件：上海悠迪汽车配件厂“7•25”坍塌一般事故调查 组名单 上海悠迪汽车配件厂 “7•25”坍塌一般事故调查组 2023 年 9 月 5 日