射阳县广厦机械租赁有限公司“2.28”起重伤害死亡事故调查报告
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- 1 - 射阳县广厦机械租赁有限公司 “2.28”起重伤害死亡事故调查报告 2023 年 2 月 28 日 14:15 时许，射阳县广厦机械租赁有 限公司（以下简称“广厦租赁公司”）在位于南桥镇肖南路 757 号上海交通大学医学院附属新华医院奉贤院区项目工地 进行钢管吊运作业时钢管在空中突然散落正好砸中地面上 作业的两名工人，造成 1 人死亡，1 人受伤，直接经济损失 （包括死者赔偿费用）300 余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生 产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规 〔2018〕7 号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分 局、区总工会有关负责同志等参加的射阳县广厦机械租赁有 限公司“2.28”起重伤害死亡事故调查组（以下简称“事故 调查组”），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出 了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因 及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 射阳县广厦机械租赁有限公司成立于2006 年 3 月，注册 - 2 - 地址射阳县射阳港经济开发区南翔轮胎西侧，纬二路北侧， 实际经营地址江苏省苏州市吴江区水秀街500 号稻谷国际南 楼 1702 号。公司法定代表人陈庆华，女，41 岁，江苏省人。 属有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本人民币 4888 万元。所属行业：租赁业。公司持有起重设备安装工程专业 承包壹级资质证书和建筑施工企业安全生产许可证（证书编 号：（苏）JZ 安许证字[2019]000604）。公司经营范围：建 筑工程机械设备、通用机械设备租赁、安装及相关技术咨询 服务；建筑工程机械设备及其配件维修、批发、零售；机电 设备安装工程（电力设施承装除外）、起重设备安装工程施 工；木工作业、砌筑作业、石制作业、抹灰作业、油漆作业、 混凝土作业、钣金作业分包。 （二）工程项目概况 工程项目位于奉贤区肖南路 757 号（南桥新城规划控制 区 07A-02 地块），东至丽南路、南至奉浦大道、西至肖南 路、北至程普路，拟新建一所综合性三甲医院，总建筑面积 133495 平方米。 工程名称：上海交通大学医学院附属新华医院奉贤园区项目 建设单位：上海交通大学医学院附属新华医院 总包单位：上海建工四建集团有限公司（以下简称“建 工四建公司”） 劳务分包单位：上海连旗建筑劳务有限公司（以下简称 “连旗劳务公司”） 塔吊租赁单位：射阳县广厦机械租赁有限公司 监理单位：上海市建设工程监理咨询有限公司 受监单位：上海市建设工程安全质量监督总站 - 3 - （三）其他需要说明的情况 总包单位建工四建公司与塔吊租赁单位广厦租赁公司签 订的《机械设备施工合同》（塔机）（合同编号：2022-SJW-G —033）中约定在设备使用过程中由广厦租赁公司提供符合 使用和规范的吊具（卸扣、钢丝绳）。2022 年 7 月 20 日， 广厦租赁公司在嘉定区宝钱公路5000 弄40 号-4 号上海如晟 实业有限公司（上海市嘉定区外冈镇杜龙五金经营部）（以 下简称“如晟公司”）购买一批吊具（卸扣、钢丝绳）用于 新华医院奉贤园区项目，其中卸扣型号尺寸规格为 WLL4 3/4T，即额定载荷 4.75 吨。事故发生后，项目部将涉事卸 扣委托上海建科检验有限公司进行检测，其中卸扣螺栓检测 结果为不合格。具体各金属元素含量检测结果见下图。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年 2 月 28 日 14:00 时许，广厦租赁公司塔吊驾驶 员黄青华驾驶工地 4#塔吊按照司索信号指挥工刘芝的指挥 - 4 - 将塔吊吊钩上钢丝绳下放至位于南侧的工地钢管扣件堆放 区域。连旗劳务公司木工班组王敏按照刘芝的要求用钢丝绳 和卸扣将 4 捆钢管捆绑好，在经过刘芝反复检查后又由塔吊 驾驶员黄青华试吊了三遍。14:15 时许，在确保安全的情况 下刘芝指挥驾驶员进行正式起吊（起吊高度约 5 米），当塔 吊大臂向右大约转动 45 度后，被吊钢管突然在空中散落至 地面正好砸中正在休息的两名连旗劳务公司木工。 （二）应急救援情况 事故发生后，在事发地附近作业的工人们闻声而来将两 名伤者从钢管堆中救出后送往奉贤区中心医院进行救治。木 工盛青华因伤势过重经抢救无效死亡，木工盛水河经医院诊 断为腿部骨折。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1 人死亡、1 人受伤。 死者：盛青华，男，44 岁，江西省人，系连旗劳务公司 木工； 伤者：盛水河，男，53 岁，江西省人，系连旗劳务公司 木工。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）300 余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于南桥镇肖南路 757 号上海交通大学医学院 附属新华医院奉贤院区项目工地南侧钢管扣件堆放区域。经 现场勘查发现：上百根钢管散落在地面上，东侧散落的钢管 - 5 - 地面上留有一滩血迹，塔吊吊钩上的钢丝绳完好无损，在现 场发现一只已经发生形变的“U”型卸扣，卸扣螺栓已出现 严重滑丝现象。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 事 故 调 查 组 结 合 检 测 机 构 出 具 的 《 检 验 检 测 报 告 》 （HX228-230164）和事故调查实际情况，认定事故直接原因 是由于卸扣螺栓含碳量极低致使螺栓硬度变低承受不住捆 扎钢管钢丝绳的拉力从而发生滑丝脱扣导致钢管散落。 2.间接原因 （1）建工四建公司作为总承包单位,未在工程安全管理 方面尽责，导致施工现场管理混乱，给事故发生创造条件。 （2）连旗劳务公司员工安全意识淡薄，在挑选休息场所 时未对可能存在的风险进行辨识，未意识到在塔吊吊运活动 半径内可能存在被物体砸中的危险。 （3）广厦租赁公司信号指挥人员未及时发现并疏散钢管 吊运路径上的有关人员，公司未建立起重吊索具安全管理制 度，对吊索具安全管理不到位。 （二）事故性质 经调查认定，射阳县广厦机械租赁有限公司“2.28”起 重伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、盛青华、盛水河，连旗劳务公司木工。安全意识淡 薄，在挑选休息场所时未对可能存在的风险进行辨识，对事 - 6 - 故的发生负有一定责任，鉴于两人在事故中分别死亡和受 伤，不再予以追究。 2、顾利平，建工四建公司项目经理。作为项目安全生 产第一责任人，未尽到安全管理职责，对事故发生负有责任。 建议市安质监总站根据有关规定对其作出相应处理。 3、刘芝，广厦租赁公司司索信号指挥工。未及时发现 并疏散钢管吊运路径上的有关人员，对事故的发生负有一定 责任，建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以 处理，并将处理结果报奉贤区应急管理局备案。 4、陈庆华，广厦租赁公司法定代表人。未认真履行《安 全生产法》的职责组织制定并实施本单位安全生产规章制度 和操作规程，对事故负有直接领导责任。建议奉贤区应急管 理局对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 1、建工四建公司作为项目总承包单位未尽到严格管理施 工现场的责任，建议市安质监总站根据有关规定对该单位作 出行政处罚。 2、广厦租赁公司作为安全生产的责任主体未认真履行相 关法律法规的规定建立健全全员安全生产责任制和安全生 产规章制度，对事故负有责任，建议奉贤区应急管理局对其 予以行政处罚。 3、如晟公司涉嫌出售不符合安全质量的产品，建议由嘉 定区市场监管部门对其开展调查，并将有关调查处理结果函 告奉贤区应急管理局备案。 七、整改防范措施建议 （一）项目总包单位建工四建公司切实承担起建设施工 - 7 - 项目的安全生产管理责任，要进一步加强对各参建单位的统 一协调管理力度，督促各参建单位落实安全生产主体责任， 切实履行安全生产各项职责，认真落实严格执行隐患排查治 理制度，加大作业现场检查力度和检查频次，加强施工现场 安全管理和规范作业的监管力度，及时督促、检查隐患整改， 严防类似事故再次发生。 （二）深刻吸取事故教训，举一反三，加强对作业人员 的安全教育和培训，增强作业人员的安全意识，保证作业人 员具备必要的安全生产知识，能从根本上认识与辨别作业中 存在的危险因素并做好预防与规避措施，从本质上杜绝人的 不安全行为。 （三）广厦租赁公司要切实加强吊索具的安全管理，制 定合理的起重吊索具安全管理制度，对吊索用具如数登记并 制定编号，对每个编号吊索具的型号、投入使用的日期、使 用项目、检修的频率等进行记录。明确负责起重吊索具日常 安全管理的专业部门及负责人员，做到对于吊索具的定点存 放、责任到人、定期检修、报废处理等工作，加强对吊索具 的日常管理。 附件：射阳县广厦机械租赁有限公司“2.28”起重伤害 死亡事故调查组名单 射阳县广厦机械租赁有限公司 “2.28”起重伤害死亡事故调查组 2023 年4 月 10 日