上海永桉环保科技有限公司“2.6”中毒窒息死亡事故调查报
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- 1 - 上海永桉环保科技有限公司 “2.6”中毒窒息死亡事故调查报告 2023 年 2 月 6 日 13:00 时许，位于金汇镇光泰路 1999 号 A10 车间的上海永桉环保科技有限公司（以下简称“永桉 公司”）在清理罐式集装箱过程中发生一起中毒窒息死亡事 故，造成 2 人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）130 余万元。 事故发生后，市、区两级领导高度重视，吴清副市长、 袁泉区长相继作出批示要求查明原因，严肃追责，举一反三， 加强对类似企业、高风险企业的排查、监管和教育，有力有 效消除各类隐患。依据《安全生产法》和《生产安全事故报 告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生 产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规 〔2018〕7 号），受区政府委托成立了由奉贤区应急管理局、 公安奉贤分局、区总工会有关负责同志等参加的上海永桉环 保科技有限公司“2.6”中毒窒息死亡事故调查组（以下简 称“事故调查组”），开展事故调查工作。事故调查组聘请 有关专家参加事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、 调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出 了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因 - 2 - 及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海永桉环保科技有限公司成立于2021 年 11 月，注册 地址上海市奉贤区南桥镇光村路111号 1 幢 1 层，实际经营 地址金汇镇光泰路 1999 号 A10 车间，所在经济园区为金汇 镇泰顺经济园区。公司法定代表人蔡琴，公司实际控制人周 永平全面负责公司内的一切生产管理工作，系该公司的主要 负责人。属有限责任公司(自然人投资)，注册资本人民币 200 万元。所属行业：商务服务业。公司经营范围：技术服务、 技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;集 装箱维修;环境卫生公共设施安装服务;普通货物仓储服务 (不含危险化学品等需许可审批的项目);环境保护监测;资 源循环利用服务技术咨询;环保咨询服务;资源再生利用技 术研发;再生资源回收(除生产性废旧金属);生产性废旧金 属回收;塑料制品销售;互联网销售(除销售需要许可的商 品);再生资源销售;机械设备销售;环境保护专用设备销售; 专业保洁、清洗、消毒服务。(除依法须经批准的项目外,凭 营业执照依法自主开展经营活动) （二）厂房租赁关系 2022 年1 月 4 日，上海志能实业有限公司（以下简称“志 能公司”）与上海奉勉经济发展有限公司（以下简称“奉勉 公司”）法定代表人朱强签订《厂房租赁合同》（合同编号 ZN：20220104），志能公司将 A10车间租赁给朱强。2022 年 - 3 - 1 月 5 日，奉勉公司法定代表人朱强与永桉公司主要负责人 周永平签订《厂房租赁合同》将 A10车间转租给周永平。 （三）作业主要流程 1.罐体顶部阀盖打开→2.使用抽风机将罐体氮气（测试 罐体密封性）与空气进行置换→3.不少于半小时后（或达到 规定时间后），使用气体检测仪对罐体内气体进行检测→4. 检测合格，作业人员佩戴防护用品，在监护人监护下进入罐 内作业。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2023 年2 月 6 日 12:50时许，永桉公司主要负责人周永 平与另外一名员工袁芬华进入罐体清理车间工作平台对罐 体开始进行清理作业，主要工作内容是对罐式集装箱罐体内 部进行打磨处理及更换损坏的罐体阀门垫片。作业至 13:00 时许，周永平和袁芬华来到箱号为TIFU1761230 罐体顶部后 由周永平打开该罐体顶部阀盖，13:02 时许，袁芬华在阀盖 处架设好扶梯后进入罐体内部进行作业，13:03 时许，站在 人孔处的周永平发现袁芬华晕倒在罐体内随即进入罐体内 部欲实施救援，也晕倒在罐体内。 （二）应急救援情况 事故发生后，在另外罐体内作业的蔡琴并未第一时间发 现状况，直到下午 16:48 时许下班时段在寻找周永平和袁芬 华时发现两人躺倒在事发罐体内随即拨打了电话进行求助 救援。17:15 时许，119 消防救援支队赶到现场后先后将两 - 4 - 人从罐体内救出，经120 急救人员对两人进行现场急救无效 后宣布死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成2 人死亡。死者1：周永平，男，59 岁， 上海市人，系该公司主要负责人；死者 2：袁芬华，男，47 岁，江西省人，系该公司员工。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）130 余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于金汇镇光泰路1999 号 A10 车间内。经现场 勘查发现：车间内共有 8 个罐式集装箱被整齐搁置在工作平 台南北两侧，一侧各4 个。事发罐体位于南侧最东边，从罐 体顶部人孔处发现罐体内还留有扶梯、铲子、毛刷、照明灯 等作业工具。罐体顶部人孔盖被放置在一旁，盖子上写有“罐 内充氮气”的警示语。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 作业人员袁芬华未按照有限空间作业规定严格遵守“先 通风、再检测、后作业”的原则进行作业，以致进入罐体内 后吸入大量氮气晕倒在罐体内，周永平在未做好自身防护的 情况下盲目下罐体进行施救，致使事故伤亡扩大是事故发生 - 5 - 的直接原因。 2.间接原因 （1）永桉公司未有效落实安全生产主体责任，安全风险 辨识管控和隐患排查治理不到位，未制定有限空间作业安全 管理制度、审批制度和安全操作规程，未落实有限空间作业 有关安全规定，安全生产教育培训、应急预案等安全保障严 重缺失，长期存在有限空间作业场所未设置明显安全警示标 志等重大事故隐患。 （2）志能公司、奉勉公司分别作为出租方和转租方，违 反《安全生产法》有关规定，未认真履行安全生产管理职责， 未对永桉公司开展安全检查，安全生产工作统一协调、管理 不到位。 3、地方政府及监管部门主要问题 （1）金汇镇人民政府有关部门在开展工贸行业有限空间 作业专项整治中存在薄弱环节，对辖区企业落实安全生产责 任指导督促不到位、有盲区。 （2）金汇镇经济发展中心安全监督责任落实不到位，对 园区进驻企业把关不严、企业风险情况不明，对辖区内存在 有限空间作业企业情况掌握不准确，未对永桉公司开展安全 检查。 （二）事故性质 经调查认定，上海永桉环保科技有限公司“2.6”中毒窒 息死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 - 6 - （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、袁芬华，永桉公司员工。安全意识淡薄，对有限空 间作业存在的危险认识不足，违规进入罐内作业，对事故的 发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、周永平，永桉公司主要负责人。未认真履行《安全 生产法》的职责，违反有限空间作业相关规定，对事故发生 负有直接责任，涉嫌犯罪，鉴于本人在事故中死亡，不再予 以追究。 3、蔡琴，永桉公司法定代表人。未认真履行《安全生 产法》的职责，对事故负有责任。建议给予撤职处分,五年 内不得担任任何生产经营单位的法定代表人。 4、金汇镇经济发展中心相关人员未认真履行安全生产 有关职责，落实有限空间作业管理工作不到位，对事故发生 负有责任。建议金汇镇人民政府对相关人员进行处理，并将 处理结果报奉贤区应急管理局备案。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 1、永桉公司作为安全生产的责任主体未履行相关法律法 规的规定，公司安全管理混乱，安全风险辨识管控和隐患排 查治理不到位，未制定有限空间作业安全管理制度、审批制 度和安全操作规程，未落实有限空间作业有关安全规定，安 全生产教育培训、应急预案等安全保障严重缺失，长期存在 有限空间作业场所未设置明显安全警示标志等重大事故隐 患，该公司已不具备安全生产条件，对事故发生负有责任。 建议督促属地人民政府（金汇镇）对其采取关停措施。 - 7 - 2、志能公司、奉勉公司分别作为出租方和转租方，违反 《安全生产法》有关规定，未认真履行安全生产管理职责， 未对承租单位的安全生产进行统一协调、管理，对事故发生 负有责任。建议奉贤区应急管理局对其予以行政处罚。 3、金汇镇人民政府对安全生产工作落实不力，对工贸行 业有限空间作业管理工作的重要性认识不到位，对事故发生 负有属地监管责任。建议奉贤区安委办对金汇镇人民政府开 展安全生产约谈。 七、整改防范措施建议 （一）依法依规，严格落实企业主体责任。各有关事故 责任单位要认真遵守执行《安全生产法》、《工贸企业有限 空间作业安全管理与监督暂行规定》以及其他有关安全生产 的法律、法规，依法规范生产经营活动，建立、健全安全生 产责任制和安全生产规章制度，加强有限空间作业管理，切 实落实安全生产主体责任。 （二）举一反三，深刻吸取事故教训。金汇镇要深刻吸 取本次事故教训，要在去冬今春安全隐患专项排查整治行动 的基础上，督促辖区企业对本单位的有限空间进行认真梳理 和辨识，确定有限空间数量、位置以及危险有害因素等基本 情况。要进一步落实《奉贤区生产经营单位特殊作业管理规 定》，严格执行作业票管理制度，对落实不到位的企业，予 以顶格处罚。要严格抓好新入职员工、转岗员工上岗前的三 级教育培训，提高员工安全意识，掌握本岗位安全生产知识， 确保员工不培训不上岗，杜绝违章指挥、违章操作、违反劳 - 8 - 动纪律“三违”现象。 （三）健全制度，强化属地安全监管职责。金汇镇党委 政府要切实履行安全生产领导责任，进一步健全“管行业必 须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”齐抓共 管的责任体系，督促全镇各部门、各单位落实安全生产“一 岗双责”，推动本地区安全生产监管责任落到实处。要完善 基层安全生产管理体系和能力建设、重点领域（行业）安全 生产检查等工作制度，强化部门、村居、经济园区到企业的 安全生产压力传导机制，建立健全安全生产检查工作机制， 确保各项工作措施落地落实。 附件：上海永桉环保科技有限公司“2.6”中毒窒息死 亡事故调查组名单 上海永桉环保科技有限公司 “2.6”中毒窒息死亡事故调查组 2023 年2 月 28 日