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2017年12月2日下午14:00时许，位于奉浦街道肖湾路318号的双城风机（上海）有限公司（以下简称“双城公司”）生产车间进行喷漆房拆除作业时发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失150万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的双城风机（上海）有限公司“12.2”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 双城风机（上海）有限公司成立于2006年7月，注册地址上海市奉贤肖湾路318号3号厂房。公司法人代表Michael Evan Barry，男，美国人。公司属有限责任公司（外国法人独资），注册资本200万美元。现公司主要由总经理王忠全面负责厂区内的一切生产管理工作，为该公司的主要负责人。公司持有企业法人营业执照等证照资质。公司经营范围：生产各类风机及配件，销售公司自产产品并提供产品的售后服务。 （二）项目承发包关系 2017年11月底，双城公司把喷漆房改造项目以包工包料的形式发包给自然人何纪宇（无工作单位），工程项目内容主要是把喷漆房泡沫彩钢板更换成岩棉防火板。何纪宇在承接该项目后到社会上招揽了李先友、万常龙、李世坤和杨菊等人于2017年12月2日开始进场施工作业。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2017年12月2日下午12:30时许，何纪宇带领李先友、万常龙、李世坤和杨菊在双城公司生产车间东南部喷漆房进行彩钢板的拆除工作。李先友和万常龙在喷漆房顶棚（高度约6米）负责拆除泡沫彩钢板，李世坤和杨菊在地面负责整理材料。工作至下午14:00时许，万常龙蹲在顶棚边缘处拆除彩钢板时不慎从上面跌落至地面。 （二）应急救援情况 事故发生后，何纪宇立刻拨打了120急救电话，120救护车将其送往奉城医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：万常龙，男，47岁，江西省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失150万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉浦街道肖湾路318号3栋厂房双城公司生产车间东南部喷漆房处。经现场勘查发现，该喷漆房顶棚距离地面高度约6米，喷漆房内放置着一台升降机，升降机旁边地面上留有死者工作时所佩戴的安全绳、工作帽等物件。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 作业人员在未采取安全防坠落措施的情况下蹲在顶棚边缘位置进行作业时不慎跌落至地面，是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）作业人员安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，对有可能发生的高处坠落情况未采取相应的安全保护措施，间接导致事故发生。 （2）现场安全管理不到位，未对现场施工作业人员配备必要的劳动防护用品，未制止现场施工作业人员的违章违规行为，间接导致事故发生。 （3）双城公司安全生产责任制未得到有效落实，对外包单位进场作业人员安全生产培训教育不到位，间接导致事故发生。 （4）未认真落实生产经营单位特种作业管理规定的有关要求向当地安全主管部门进行报备，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，双城风机（上海）有限公司“12.2”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、万常龙，现场施工作业人员。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、何纪宇，项目承包人。作为项目负责人未按规定招揽持有高处作业证人员进行高处作业，也未按规定对施工作业人员配备必要的劳动防护用品或采取相应的安全防坠落措施，现场安全管理缺失，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议移送公安机关处理。 3、沈寅丰，双城公司安全生产管理人员。未认真履行安全生产管理人员职责，对本公司内进行施工的项目工程现场安全监管不到位，未制止施工人员违章违规作业行为，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司对其作出撤职处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。 4、李志勇，双城公司生产部经理。作为生产现场安全负责人对生产现场安全管理不到位，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。 5、王忠，双城公司总经理。作为该公司主要负责人未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度，对进场施工作业人员安全教育培训缺失，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 双城公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未对作业人员进行安全生产教育和培训，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 七、整改防范措施建议 （一）双城公司要认真遵守执行《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，依法规范生产经营建设行为，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，规范工程承发包关系，制定并落实好施工方案和安全防范措施，杜绝类似事故的再次发生。 （二）双城公司要加强对本单位发包施工作业项目的现场安全监督力度，及时发现并制止施工作业人员的违章及危险行为，对检查中发现的安全隐患采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全生产。 （三）双城公司召开一次全公司人员安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强相关安全生产法律法规的学习和员工安全生产培训教育力度，切实提高员工尤其是外来进场施工人员的安全生产意识以及遵章守纪的观念。 附件：双城风机（上海）有限公司“12.2”高处坠落死亡事故调查组名单 双城风机（上海）有限公司 “12.2”高处坠落死亡事故调查组 2017年12月20日