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上海美高金属制品包装有限公司“5.24”高处坠落死亡事故调查报告

来源:上海市奉贤区应急管理局·事故管理(上海市奉贤区应急管理局) 地区:上海市奉贤区 发布:2017-12-29 类型:高处坠落
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2017年5月24日下午15:00时许,位于奉城镇兰博路68号上海美高金属制品包装有限公司(以下简称“美高公司”)环保炉钢结构彩钢棚拆除工地上发生一起高处坠落死亡事故,造成1人死亡,目前直接经济损失48万元。 事故发生后,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发〔2009〕12号),成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海美高金属制品包装有限公司“5.24”高处坠落死亡事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查工作。同时,邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。 一、基本情况 (一)事故单位概况 上海美高金属制品包装有限公司成立于2002年7月,注册地址上海市奉贤区奉城镇(洪庙)洪庙工业区。公司法人代表缪申利,男,37岁,浙江省人。属有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本人民币3000万元。公司持有企业法人营业执照等证照资质。公司经营范围:金属制品包装,工艺品制造、加工,包装印刷,从事货物进出口及技术进出口业务,钢材批发。 (二)项目承发包关系 2017年4月下旬,美高公司生产经理孔祥福经公司长期外包项目承包人秦玉官(无工作单位)介绍,把美高公司环保炉钢结构彩钢棚拆除项目发包给李桂权(无工作单位),双方未签订任何承发包合同或安全管理协议,只有一张经双方认可同意的报价单,报价单内容写明拆旧彩钢棚费用2000元(包括吊机费),报价单是由李桂权起草,并由秦玉官转交孔祥福。 二、事故发生经过、应急救援情况 (一)事故发生经过 2017年5月24日早上7:00时许,李桂权带领李桂国、耿粉翠到位于奉城镇兰博路68号美高公司环保炉钢结构彩钢棚拆除工地上进行拆除作业。工作至下午15:00时许,李桂权和李桂国站在移动脚手架(高度约3.4米)上,他们用绳子把拆除下的钢梁(每个约重100斤)绑好后,拉着绳子把钢梁送到地面上。在把第三根钢梁送往地面的过程中,李桂国突然跟拉钢梁的绳子一起坠落至地面。 (二)应急救援情况 事故发生后,李桂权立即拨打120急救电话,但是一直没打通。于是他用自己的车子把伤者送到奉城中心医院进行抢救。伤者在奉城中心医院进行两次手术后在伤者家属要求下于6月14日出院回老家治疗。 6月29日,死者家属将江苏省盐城市盐都区公安局尚庄派出所出具的李桂国《居民死亡医学证明(推断)书》递交到奉城镇安监分队,奉城镇安监分队又把证明递交到区安监局后才得知李桂国已于6月14日在家中死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 (一)伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况:李桂国,男,44岁,江苏省人。 (二)事故直接经济损失 目前事故发生造成直接经济损失48万元,由于目前双方就死者经济赔偿金无法达成一致,因此最终直接损失要等法院判决后确定。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉城镇兰博路68号上海美高金属制品包装有限公司环保炉钢结构彩钢棚拆除工地现场。经现场勘查发现,该彩钢棚高度4米,长度16米,宽6米,现场留有工作时所使用的移动脚手架以及其他一些工具。现场未发现吊机。 五、事故发生原因及事故性质 (一)事故发生的原因 1、直接原因 作业人员身体略向前倾站在移动脚手架上(高度约3.4米)用绳子把钢梁往地面送时,造成身体失去重心跌落至地面,是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 (1)施工作业人员安全意识淡薄,未对工作环境存在的安全风险进行辨识,在高处作业时未采取任何防坠落措施,间接导致事故发生。 (2)现场安全管理不到位,未对现场施工作业人员配备必要的劳动防护用品,也未对高处作业的施工人员采取任何安全防坠落措施,并且未按约定使用吊机进行钢梁的吊运,间接导致事故发生。 (3)美高公司安全生产责任制未得到有效落实,对进场施工作业人员安全生产培训教育缺失,对施工作业现场安全监管不到位,未及时发现并制止危险作业行为,间接导致事故发生。 (二)事故性质 经调查认定,上海美高金属制品包装有限公司“5.24”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 (一)对事故责任人的责任认定和处理建议 1、李桂国,现场施工作业人员。安全意识淡薄,未对作业场所存在的安全风险进行辨识,对可能存在的危险认识不足,在高处作业时未采取任何防坠落措施,对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡,不再予以追究。 2、李桂权,作为项目承包人和现场安全负责人,在明知个人不具备承接相应工程项目资质的情况下承接项目,且现场安全管理不到位,未对施工作业人员配备必要的劳动防护用品,也未对在高处作业的施工人员采取任何安全防坠落措施,并且为了节省成本未按约定使用吊机进行钢梁的吊运,导致事故发生,对事故发生负有责任。建议移送公安机关处理。 3、孔祥福,作为美高公司生产经理和安全管理人员。安全法律意识淡薄,将工程发包给不具备相应施工资质的个人,在施工作业过程中未履行安全管理职责,对工程现场安全监管不到位,未及时发现并制止施工人员危险违章施工行为,导致事故发生,对事故发生负有责任。建议移送公安机关处理。 4、缪申利,美高公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度,未及时消除施工作业中存在的安全隐患,对进场施工作业人员安全教育培训缺失,导致事故发生,对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 (二)对事故责任单位的责任认定及处理建议 美高公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定,未对进场施工人员进行安全生产教育和培训,导致事故发生,对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 七、整改防范措施建议 (一)美高公司要认真遵守执行《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规,依法规范生产经营建设行为,加强安全生产管理,建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度,严格审核外包进场施工单位的资质,杜绝类似事故和情况的再次发生。 (二)美高公司要加强对本单位发包施工作业项目的现场安全检查力度,及时发现并制止施工作业人员的违章及危险行为,对检查中发现的安全隐患采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改,确保安全生产。 (三)美高公司召开一次全公司人员安全会议,认真吸取事故教训,举一反三,加强相关安全生产法律法规的学习,增强安全生产法制意识。 附件:上海美高金属制品包装有限公司”5.24”高处坠落死亡事故调查组名单 上海美高金属制品包装有限公司 “5.24”高处坠落死亡事故调查组 2017年7月7日