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2017年2月10日上午9:45时许，位于青村镇浦星公路6978号吉天师动力科技（上海）股份有限公司（以下简称“吉天师公司”）发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失150余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的吉天师动力科技（上海）股份有限公司“2.10”机械伤害死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、事故单位概况 吉天师动力科技（上海）股份有限公司成立于2009年12月，注册地址上海市奉贤区青村镇浦星公路6695弄75号2幢1车间。公司法人代表卫玉飞，男，55岁，上海市人。属股份有限公司（非上市），注册资本人民币600万元。公司持有企业法人营业执照等证照资质。公司经营范围：能源系统设计，机械（除特种设备）制造、加工、安装、批发、零售，能源科技、机械科技、生物科技、环保科技领域内的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让，机械设备及配件、电气设备、环保设备及配件、耐火材料、保温材料的销售，从事货物和技术的进出口业务。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2017年2月10日上午9:45时许，吉天师公司车间主任马志中安排该公司电焊工陈克家、闵远来和朱培满3人到公司生产车间西南角对一台液压升降平台进行调试，在调试过程中发生升降平台液压缸底座连接板与空心轴的焊点出现脱焊开裂现象。于是他们把平台降到1.7米的初始高度（并不是平台最低高度），当陈克家和闵远来进入平台下方空间对脱焊处进行补焊作业时，平台突然失去支撑向下坠落将两人压在下面。 （二）应急救援情况 事故发生后，公司立即组织人员利用钢管、叉车等工具将升降平台抬起将伤者救出，并同时拨打120急救电话，但由于救护车赶到现场太慢，于是公司直接用车将两人送到奉贤区中心医院进行抢救，陈克家终因伤势过重经抢救无效死亡，另外一名伤者闵远来后被转院至市九院进行抢救，无生命危险。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡1人受伤。死者基本情况：陈克家，男，54岁，安徽省人；伤者基本情况：闵远来，男，43岁，安徽省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失150余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于青村镇浦星公路6978号吉天师动力科技（上海）股份有限公司生产车间西南位置。经现场勘查发现，该液压升降平台已降至最低位置，高度约1米，在其内部发现两个安全帽、电焊防护面罩、焊枪等工具。在升降平台左右两处液压缸底座连接板与空心轴的焊接位置发现脱焊。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 用于支撑平台的两处液压缸底座连接板与空心轴焊点开裂致使平台失去支撑，是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）吉天师公司员工安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。 （2）吉天师公司安全管理不到位，现场安全监管不力，未对可能发生的事故隐患采取安全防护措施，间接导致事故发生。 （3）吉天师公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工自我保护意识淡薄，未能意识到自己的行为可能危及到人身安全，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，吉天师动力科技（上海）股份有限公司“2.10”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、陈克家、闵远来，吉天师公司电焊工。安全意识淡薄，未对工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于陈克家在事故中死亡，闵远来在事故中受伤，不再予以追究。 2、钱志周，吉天师公司安全管理人员。作为公司安全员对作业现场安全监管不力，对现场作业中存在的安全隐患未及时发现并采取相应措施进行预防，对事故的发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。 3、卫玉飞，法人代表。未认真履行《安全生产法》职责组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患从而导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 吉天师公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未建立健全并完善各类安全管理制度和岗位操作规程，对员工安全培训教育不力、作业现场安全监管不到位，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 七、整改防范措施建议 （一）建立并完善各类安全生产管理制度、责任制、岗位操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强现场作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。 （二）要建立健全隐患排查治理制度，加强对作业现场的安全检查力度，及时发现厂区内存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全。 （三）召开一次全公司人员安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对员工的安全教育和培训，增强员工安全生产和遵章守纪的意识，避免类似事故的再次发生。 附件：吉天师动力科技（上海）股份有限公司“2.10”机械伤害死亡事故调查组名单 吉天师动力科技（上海）股份有限公司“2.10”机械伤害死亡事故调查组 2017年3月10日