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上海臻邦建筑装饰工程有限公司“5.10”物体打击死亡事故调查报告

来源:上海市奉贤区应急管理局·事故管理(上海市奉贤区应急管理局) 地区:上海市奉贤区 发布:2017-05-25 类型:物体打击
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2016年5月10日19:00时许,在位于金汇镇金汇村687号的上海臻邦建筑装饰工程有限公司(以下简称“臻邦公司”)生产车间内发生一起物体打击死亡事故,造成1人死亡,直接经济损失140余万元。 事故发生后,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发〔2009〕12号),成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海臻邦建筑装饰工程有限公司“5.10”物体打击死亡事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查工作。同时,邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。 一、事故单位概况 上海臻邦建筑装饰工程有限公司成立于2014年2月,注册地址上海市宝山区金石路1688号C-917。公司法人代表吴玲玲,女,49岁,浙江省长兴县人。属有限责任公司(国内合资),注册资本人民币50万元。公司持有企业法人营业执照等证照。公司经营范围:建筑装饰工程施工;建筑产品的研发;保温材料、混凝土外加剂、内外墙装饰材料加工、销售;建筑材料、金属材料、水性涂料、建筑用胶销售。 二、事故发生经过、应急救援情况 (一)事故发生经过 2016年5月10日晚上19:00时许,臻邦公司操作工苟波在生产车间最北面混合搅拌机处,使用简易起重设备(电动葫芦)将一袋重约1吨的黄沙吊运至混合搅拌机进料口处上方后(黄沙袋口4个吊绳只使用2个进行吊运,吊绳处于超负荷状态)弯下腰用刀片割黄沙袋底部漏口绳子放料时,挂在起重设备吊钩上的黄沙袋吊绳突然断裂致使黄沙袋压在苟波身上。 (二)应急救援情况 事故发生后,在该车间工作的另外一名工人蒲华胜看见后立即通知公司法人吴玲玲等人,并用铲车将黄沙袋铲起后将其从下面救出。同时拨打120急救电话,120救护车将苟波送到奉贤区中心医院进行抢救,但终因伤势过重经抢救无效后死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 (一)伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况:苟波,男,36岁,四川省平昌县人。 (二)事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失140余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉贤区金汇镇金汇村687号上海臻邦建筑装饰工程有限公司生产车间北部混合搅拌机处。经现场勘查发现,黄沙袋掉落在混合搅拌机进料口处,黄沙散落在地面上,黄沙袋口共有四个吊绳,其中两个吊绳已断裂。搅拌机进料口上方是一台简易起重设备(电动葫芦)。 五、事故发生原因及事故性质 (一)事故发生的原因 1、直接原因 黄沙袋口吊绳断裂,是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 (1)臻邦公司操作工安全意识淡薄,未对周边工作环境存在的安全风险进行辨识,对可能存在的危险认识不足,间接导致事故发生。 (2)臻邦公司操作工违反有关岗位操作规程,只用黄沙袋口的两个吊绳(共有4个吊绳)吊运黄沙袋导致吊绳承受不住黄沙袋重量断裂,间接导致事故发生。 (3)臻邦公司现场安全管理不到位,未及时发现并制止员工的违章作业行为,间接导致事故发生。 (3)臻邦公司安全生产责任制未得到有效落实,对作业人员安全生产培训教育存在不足,造成员工安全生产和遵章守纪意识淡薄,间接导致事故发生。 (二)事故性质 经调查认定,上海臻邦建筑装饰工程有限公司“5.10”物体打击死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 (一)对事故责任人的责任认定和处理建议 1、苟波,臻邦公司操作工。安全意识淡薄,未对周边工作环境存在的风险进行辨识,对可能存在的危险认识不足,并违反相关岗位操作规程,黄沙袋口4个吊绳只使用2个进行吊运,对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡,不再予以追究。 2、吴玲玲,臻邦公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度有效开展安全教育工作增进员工的安全生产意识导致事故发生,对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 (二)对事故责任单位的责任认定及处理建议 臻邦公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定,未建立健全并完善各类安全管理制度和岗位操作规程,对员工安全培训教育不力、现场安全监管不到位,导致事故发生,对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 (三)其他行为的处理建议 事故调查组在调查处理该起事故中并未发现负有安全生产监督管理职责部门以及责任人的失职行为。 七、整改防范措施建议 (一)建立并完善各类安全生产管理制度、责任制、岗位操作规程,进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度,加强生产现场的日常安全检查和巡视,确保各类作业中的安全状态。 (二)要建立健全隐患排查治理制度,加强对生产现场的安全检查力度,及时发现并制止员工的违章行为,及时发现现场存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改,确保安全施工。 (三)召开一次全公司人员安全会议,认真吸取事故教训,举一反三,加强对作业人员的安全教育和培训,增强员工安全生产和遵章守纪的意识,避免类似事故的再次发生。 附件:上海臻邦建筑装饰工程有限公司“5.10”物体打击死亡事故调查组名单 打印本页 关闭窗口