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2016年1月21日上午9:15时许，位于奉城镇新奉公路4993号的磊欢汽配（上海）有限公司（以下简称“磊欢公司”）发生一起机械伤害死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失115余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的磊欢汽配（上海）有限公司“1.21”机械伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、事故单位概况 磊欢汽配（上海）有限公司成立于2015年7月，注册地址上海市奉贤区奉柘公路825号6幢174室。公司法定代表人陈平，男，36岁，上海市奉贤区人。属一人有限责任公司（自然人独资），注册资本1000万元整。公司持有营业执照等证照。经营范围：汽车配件、冷作钣金、五金配件、金属制品、模具的制造、加工。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2016年1月21日早上7:30时，在磊欢公司内高压机车间内，该公司车间主任赵燕会安排该公司ATP内高压机岗位操作人员谯龙均、余好长和陈南强三人操作内高压机对一批CN200悬架臂进行压制加工。该三名操作人员分工分别为：谯龙均负责操作内高压机的仪器操作，余好长负责从内高压机压制槽内取出和放置产品，陈南强负责把产品传递给余好长，并把压制加工好的产品放置到箱子里。工作至上午9:15时许，余好长登上内高压机压制区域把压制好的产品从压制槽内取出时，该设备的上压制滑块突然向下滑动将余好长挤压住。 （二）应急救援情况 事故发生后，在一旁操作设备的谯龙均立即操作设备将上压制滑块抬起，在场其他工人将余好长从设备上救出。该公司负责人立即拨打了120急救电话，120救护人员当场确认其已死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：余好长，男，54岁，江西省抚州市人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失115余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉城镇新奉公路4993号磊欢汽配（上海）有限公司内高压机车间ATP内高压机设备处。经现场勘查发现，该台设备主要用于产品的压制加工，主要压制区域分为上压制滑块和下压制固块，通过上压制滑块上下滑动来压制加工产品。在下压制固块压制槽发现死者的一滩血迹。该设备操作台位于设备南面。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 内高压机操作人员在该设备压制区域取出产品时，该设备上压制滑块向下滑动，是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）内高压机操作人员余好长安全意识淡薄，未对机械设备存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。 （2）内高压机操作人员谯龙均未及时发现余好长在设备压制区内时设备的运行状况，间接导致事故发生。 （3）磊欢公司安全生产责任制未得到有效落实，对员工安全生产培训教育存在不足，造成其安全生产意识淡薄，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，磊欢汽配（上海）有限公司“1.21”机械伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议