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2016年4月5日下午14:00时许，位于奉城镇灯民路550号的上海昌益胶粘制品有限公司（以下简称“昌益公司”）锅炉间改造工程上发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失100余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海昌益胶粘制品有限公司“4.5”高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海昌益胶粘制品有限公司成立于2009年7月，注册地址奉贤区奉城镇南奉公路1478号2号综合楼3034室。公司法人代表褚长青，男，45岁，浙江省苍南县人。属有限责任公司（国内合资）。公司持有营业执照等证照。经营范围：纸制品加工、批发、零售，实业投资。 （二）项目工程承发包情况 2016年3月初，昌益公司把锅炉房改造项目以清包工的形式发包给自然人李广勇（无任何相应建筑施工资质等证照），工程项目内容主要包括钢结构搭建和彩钢板屋面铺设。李广勇在承接该项目后到社会上招揽了李帝成、李洪勇等数人于2016年3月9日开始进场施工作业。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2016年4月5日下午14:00时许，在昌益公司锅炉房改造工程项目上，施工人员李帝成站在锅炉房导热油间彩钢板屋面西南角上（离地高度约4米）安装钢撑条时彩钢板屋面发生破裂导致其跌落至导热油间地面上。 （二）应急救援情况 事故发生后，工程承包人李广勇立即通知昌益公司，该公司用车将李帝成送到奉城中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：李帝成，男，53岁，重庆市人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失100余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉城镇灯民路550号上海昌益胶粘制品有限公司锅炉房改造项目导热油间彩钢板屋面西南角处。经现场勘查发现，导热油间彩钢板屋面西南角处（离地高度约4米）留有死者在跌落过程中造成的一个窟窿，由于在跌落过程碰到电气线路造成线路被损坏。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 导热油间彩钢板屋面承受不住施工作业人员的重量导致破裂，是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）现场作业人员安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，在高处作业时未系安全绳、佩戴安全帽，间接导致事故发生。 （2）现场安全管理不到位，未对现场施工作业人员配备必要的劳动防护用品，也未对高处作业的施工人员采取任何安全防坠落措施，间接导致事故发生。 （3）昌益公司安全生产责任制未得到有效落实，对进场施工作业人员安全生产培训教育缺失，对施工作业现场安全监管不到位，未及时发现并制止危险作业行为，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海昌益胶粘制品有限公司“4.5”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、李帝成，现场施工作业人员。安全意识淡薄，未对作业场所存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、李广勇，项目承包人。在明知个人不具备承接相应工程项目资质的情况下承接项目，且现场安全管理不到位，未对施工作业人员配备必要的劳动防护用品，也未对在高处作业的施工人员采取任何安全防坠落措施，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议移送公安机关处理。 3、林乃志，昌益公司采购负责人。安全法律意识淡薄，将工程发包给不具备相应施工资质的工人，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议移送公安机关处理。 4、金翀，昌益公司安全负责人。未履行安全管理人员职责，对本公司内进行施工的项目工程现场安全监管不到位，未及时发现并制止施工人员危险施工行为，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议移送公安机关处理。 4、褚长青，昌益公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度，未及时消除施工作业中存在的安全隐患，对进场施工作业人员安全教育培训缺失，导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 昌益公司作为安全生产的责任主体未认真履行安全生产相关法律法规的规定，将工程项目发包给不具备相应施工资质的个人进行施工作业，未依法对该工程履行安全管理责任，安全管理严重缺失，对事故发生负有主要责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 七、整改防范措施建议 （一）昌益公司要认真遵守执行《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，依法规范生产经营建设行为，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，严格审核外包进场施工单位的资质，杜绝类似事故和情况的再次发生