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上海佳晟冷暖设备工程有限公司“8.9”触电死亡事故调查报告

来源:上海市奉贤区应急管理局·事故管理(上海市奉贤区应急管理局) 地区:上海市奉贤区 发布:2017-05-25 类型:触电
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2016年8月9日下午17:30时许,上海佳晟冷暖设备工程有限公司(以下简称“佳晟公司”)在位于奉贤区环城东路211号上海福克斯波罗有限公司(以下简称“福克斯波罗公司”)进行空调管道维修时发生一起触电死亡事故,造成1人死亡,直接经济损失150余万元。 事故发生后,依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府发〔2009〕12号),成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的上海佳晟冷暖设备工程有限公司“8.9”触电死亡事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查工作。同时,邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。 一、基本情况 (一)事故单位概况 上海佳晟冷暖设备工程有限公司成立于2000年6月,注册地址上海市普陀区真南路1809弄69号15幢130室。公司法人代表潘耀军,男,51岁,上海市浦东新区人。属有限责任公司(国内合资),注册资本人民币50万元。公司持有企业法人营业执照、税务登记证等证照资质。公司经营范围:制冷设备(安装维修销售);制冷配件,五金交电,百货,礼品(按国家规定),玩具,装潢材料(批发零售)。 (二)工程项目承发包关系 上海福克斯波罗有限公司把该公司中央空调及硬件设施维修保养工程发包给上海佳晟冷暖设备工程有限公司。双方于2015年10月1日签订了《中央空调及硬件设施维修保养协议》协议有效期一年,双方签订了《安全生产管理协议》明确了各自安全职责。 二、事故发生经过、应急救援情况 (一)事故发生经过 2016年8月9日上午10:00时许,福克斯波罗公司中央空调地下水管发生破裂,于是该公司通知空调维保单位佳晟公司驻厂空调维修人员张杰进行修理。由于当时正处于福克斯公司上班期间无法停机进行修理,于是决定于该日下午17:00时工人下班后进行修理。 下午17:00时许,佳晟公司空调维修工张杰叫福克斯波罗设备维修人员张云山到公司厂房顶楼关闭中央空调供水泵,并把管道里的水排放出去。张杰前往位于福克斯波罗公司东南角电瓶车充电棚地下空调管道水井处对破损的管道进行更换。由于管道破损漏水导致该处地下管道内存有积水,于是张杰把抽水泵插头插在距离不远处的充电棚插座上使用抽水泵将水抽出,在使用该抽水泵过程中导致其触电。 (二)应急救援情况 事故发生后,大约至17:30时许,张云山在公司楼顶完成停机防水工作后下楼寻找张杰,但是找了几个地方都找不到,后来发现张杰倒在公司东南角电瓶车充电棚地井处。张云山发现后立即把插在充电棚插座上的抽水泵插头拔掉,立即通知该公司门卫拨打120急救电话,并对张杰采取现场急救措施。120救护人员到场后确认张杰已经死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 (一)伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况:张杰,男,27岁,四川省内江市人。 (二)事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失150余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉贤区环城东路211号上海福克斯波罗有限公司电瓶车充电棚东南角中央空调地下管道处。经现场勘查发现,该处原本覆盖在地下管道上的盖板被移开,盖板上及四周留有死者工作时使用的扳手、手套等工具,地井内存有大量的积水。电气专家对死者使用的抽水泵进行了检查发现该抽水泵存在漏电情况。 五、事故发生原因及事故性质 (一)事故发生的原因 1、直接原因 空调维修人员使用漏电抽水泵进行作业导致其触电,是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 (1)佳晟公司空调维修人员安全意识淡薄,未对作业中存在的安全风险进行辨识,对可能存在的危险认识不足,间接导致事故发生。 (2)佳晟公司现场安全管理不到位,未对移动式电气工具进行安全检查,未及时发现和消除安全事故隐患,间接导致事故发生。 (3)佳晟公司安全生产责任制未得到有效落实,安全生产规章制度和安全操作规程制定不完善,对作业人员安全生产培训教育存在不足,造成员工安全生产意识淡薄,间接导致事故发生。 (二)事故性质 经调查认定,上海佳晟冷暖设备工程有限公司“8.9”触电死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 (一)对事故责任人的责任认定和处理建议 1、张杰,佳晟公司空调维修人员。安全意识淡薄,未对工作中存在的风险进行辨识,对可能存在的危险认识不足,在未采取任何防漏电保护措施的情况下使用移动式电气工具进行作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡,不再予以追究。 2、胡志余,佳晟公司现场负责人。对作业现场安全管理不到位,未及时发现并消除现场移动式电气工具存在的安全事故隐患,对事故的发生负有责任。建议佳晟公司加强安全教育,并按照企业的有关规定予以处理,并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。 3、潘耀军,佳晟公司法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全生产规章制度和安全操作规程,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患导致事故发生,对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 (二)对事故责任单位的责任认定及处理建议 佳晟公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定,作业现场安全管理不到位,未及时消除安全事故隐患,对员工安全培训教育不力导致事故发生,对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。