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上海市崇明区人民政府：2020年6月24日15时左右，在位于上海市崇明区建设镇建设公路1992号的上海誉明机械有限公司发生物体打击事故，造成一人死亡。 受崇明区人民政府委托，我局组成事故调查组，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），开展了该起事故的调查工作，形成了《上海誉明机械有限公司“6·24”物体打击死亡事故调查报告》。现将事故调查报告呈上，请予批复。 附件：上海誉明机械有限公司“6·24”物体打击死亡事故调查报告 上海市崇明区应急管理局 2020年7月29日 附件上海誉明机械有限公司“6·24”物体打击死亡事故调查报告 2020年6月24日15时左右，在位于上海市崇明区建设镇建设公路1992号的上海誉明机械有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《上海市〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规的规定，受上海市崇明区人民政府委托，由上海市崇明区应急管理局（以下简称“区应急局”）牵头，会同上海市崇明区总工会、上海市公安局崇明分局、上海市崇明区建设镇人民政府组成上海誉明机械有限公司“6·24”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请中共崇明区纪委（监察委）派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况上海誉明机械有限公司（以下简称誉明机械公司）,住所：崇明区建设镇建设公路1385号6—8幢；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：程辛凤；统一社会信用代码：913102307989386544；经营范围：包括运输机械、环保产品、阀门的制造、销售、安装。发证机关：上海市崇明区市场监督管理局。（二）用工合同签订情况2020年5月22日，誉明机械公司与戴某某签订《用工合同》。誉明机械公司安排戴某某从事电焊岗位，双方合同约定，劳动报酬按日计发，每日人民币贰佰伍拾元。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过6月24日15时左右，在誉明机械公司车间南侧水泥场地上，公司负责人陈兵组织张士良、戴某某将最后一根“7”字型钢结构件用叉车装到货运车辆上，然后叉车停放到车间里，叉车驾驶员离开作业现场。张士良站在货运车上使用钢丝绳对钢结构件进行捆扎，操作中发现最上面的一根“7”字型钢结构件需要调整位置，就用撬棒进行移动钢结构件，移动过程中钢结构件发生滑落，击打到站在货运车辆东北侧的戴某某头部，导致其倒地受伤。（二）事故救援情况15时05分，誉明机械公司负责人陈兵发现后立即组织人员把钢结构件抬高，将戴某某身体移到安全地方，随后拨打120电话，待120救护车到场将戴某某送往上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院进行抢救，因伤势过重，经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，死者：戴某某，男，57岁，誉明机械公司职工（电焊工），上海市崇明区人，身份证号：31023019********18。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约156万元。四、现场勘查和鉴定情况（一）该起事故发生在崇明区建设镇建设公路1992号的誉明机械公司场地上。（二）现场停有一辆重型货运车辆，车牌号：沪D.J9612，品牌型号：北奔牌HD42507B3217，载重40吨，单位：上海晟佳汽车运输有限公司。驾驶室朝南，车上装载5个钢结构件。（三）货运车辆尾部东北侧地面上，平卧一根钢结构件，形状呈“7”字型，规格：长6.6米、宽0.55米、厚0.15米，重300公斤。（四）地面可见血迹、钢结构件上留有血迹、一顶安全帽。（五）当天气象情况：阴到多云有分散性阵雨，气温23-28℃，西南风3～4级。 （六） 2020年6月25日，上海市崇明区建设镇卫生服务中心出具《居民死亡推断书》（2019No.0041508），死亡时间：2020年6月24日，主要死亡的原因为：头部外伤。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生原因1.直接原因誉明机械公司未对装运作业人员进行必要的安全生产教育培训、现场作业安全交底、安全监管不到位。作业人员违反操作规程作业，安全措施不到位情况下，使用撬棒移动货运车上的钢结构件，导致钢结构件从车上滑落，引发事故。2.间接原因（1）誉明机械公司安全生产主体责任未落实，管理人员未能及时发现、制止违章作业，主要负责人未能督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。（2）誉明机械公司负责人陈兵未对违规作业情况进行制止，未履行协同作业并相互监护职责。（3）誉明机械公司未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。（二）事故性质经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议1.戴某某，誉明机械公司电焊工，同时从事搬运工作业，安全意识淡薄，自我保护意识不强，防护措施不到位，对事故发生负有一定责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。2.张士良，誉明机械公司作业人员。在装运钢结构件过程中，未遵守公司相关操作规程进行操作，并未对周围相关人员进行警告，致使货运车上的钢结构件滑落，对事故发生负有直接责任。3.陈兵，誉明机械公司负责人。安全生产责任制度落实不力，对作业现场安全管理不到位，未能及时发现违章作业情况，对事故发生负有领导责任。责成誉明机械公司对上述人员，按照企业有关规定分别给予处理，并将处理结果报区应急局。（二）事故责任单位的责任认定及处理建议誉明机械公司未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能及时发现和消除施工现场的事故隐患。对事故发生负有主要责任。建议区应急局对誉明机械公司依据有关规定给予行政处罚。七、事故防范和整改措施（一）誉明机械公司要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的问题，完善相关操作规程，提出作业异常处理的指导性措施，组织全员学习标准化操作规程。督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。（二）誉明机械公司要加强隐患排查。尤其对类似钢结构装卸作业的情况，有针对性地开展事故隐患排查。（三）誉明机械公司要加强作业现场安全管理。改进完善装运“7”型钢结构件操作规程，确保钢结构装运中重心平稳，实现设备本质安全；梳理岗位安全站位，明确岗位作业人员的站立位置，划出警示线，做好安全提示。（四）所在乡镇人民政府要严格落实属地监管职责，督促企业有效落实安全生产主体责任，严格履行相应的安全生产管理职责，加强安全生产管理。 附：1.事故调查组名单 2.人员伤亡情况 3.直接经济损失明细4.事故现场照片 上海誉明机械有限公司 “6·24”物体打击事故调查组 2020年7月28日