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上海市崇明区人民政府：2020年6月24日15时30分左右，在位于上海市崇明区城桥镇育麟桥路409号的上海烟草集团崇明烟草糖酒有限公司发生触电事故，造成一人死亡。 受崇明区人民政府委托，我局组成事故调查组，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），开展了该起事故的调查工作，形成了《上海晔昆建设工程有限公“6·24”触电死亡事故调查报告》。现将事故调查报告呈上，请予批复。 附件：上海晔昆建设工程有限公司“6·24”触电死亡事故调查报告 上海市崇明区应急管理局 2020年7月29日 附件上海晔昆建设工程有限公司“6·24”触电死亡事故调查报告 2020年6月24日15时30分，在位于上海市崇明区城桥镇育麟桥路409号的上海烟草集团崇明烟草糖酒有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《上海市〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规的规定，受上海市崇明区人民政府委托，由上海市崇明区应急管理局（以下简称“区应急局”）牵头，会同上海市崇明区总工会、上海市公安局崇明分局、上海市崇明区城桥镇人民政府组成上海晔昆建设工程有限公司“6·24”触电死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请中共崇明区纪委（监察委）派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故相关单位基本情况1.上海晔昆建设工程有限公司（以下简称晔昆公司），住所：上海市崇明区庙镇窑桥村社南756号2幢8183室；类型：有限责任公司（国内合资）；法定代表人：姚君；资质等级：模板脚手架施工专业承包不分级、施工劳务企业资质劳务分包不分级；资质证书编号：D231513019；发证机关：上海市住房和城乡建设管理委员会，有效期至2021年3月6日。2.上海君阳建设发展有限公司（以下简称君阳公司），住所：崇明区庙镇宏达村宏北760号3幢176室；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：潘佶；资质等级：建筑工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包叁级，水利水电工程施工承包贰级；防水防腐保温工程专业承包壹级等；资质证书编号：D231234138；发证机关：上海市住房和城乡建设管理委员会，有效期至2020年11月17日。3.上海烟草集团崇明烟草糖酒有限公司（以下简称崇明烟草公司），住所：崇明区城桥镇北门路288号；类型：其他有限责任公司；法定代表人：刘彦博；经营范围：包括卷烟、雪茄烟、烟丝、酒类、食品销售管理（非实物方式）、百货、针纺织品、日杂、五金交电、化工（不含危险品）、木材、建筑材料、金属材料销售，自有房屋租赁。有效期至2035年3月31日。（二）项目基本情况1.项目名称：“大转盘仓库及北门路288号25幢大楼屋面安全整改”项目（以下简称项目）。2.项目地址：崇明区城桥镇育麟桥路409号。3.项目参建单位：建设单位为崇明烟草公司，总承包单位：君阳公司，分包单位：晔昆公司。4.项目概况：项目价款预算为人民币1024870.16元；工程工期预计为40天。签定《建筑工程施工合同》日期为2020年5月12日，合同编号：202031031250046。目前正在进行仓库吊顶及灯具安装的施工作业。（三）项目承发包关系1.崇明烟草公司与君阳公司于2020年5月签订了项目《建设工程施工合同》及《建设工程承发包安全管理协议》。2.君阳公司与晔昆公司于2020年5月签订了项目《建设工程施工合同》及《安全管理协议》。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2020年6月24日15时, 在上海市崇明区城桥镇育麟桥路409号的崇明烟草公司仓库装修施工中，晔昆公司项目负责人马新华安排职工姚某某做现场卫生清洁工作。15时30分左右，因作业现场环境昏暗，未安装灯具，姚某某主动提出由其来安装灯具，经马新华同意后进行操作，在未采取任何防护措施的情况下带电操作，导致发生触电，姚某某从木梯上坠落地面。（二）事故救援情况事故发生时，在同一仓库进行装修作业的上海市周浦多彩五峰扣板厂职工夏永玖、王启轩听到“铛”的一声，发现姚某某已从木梯上摔下，身体躺于地面。两人迅速将情况告知位于隔壁仓库的君阳公司职工曹平，并由曹平拨打120急救电话，待120急救中心赶到后将伤者送至上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院进行抢救，因伤势过重，经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，死者：姚某某，自然人，杂工，63岁，上海崇明人，身份证号：31023019********12。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币135万元。四、现场勘查情况（一）该起事故发生在位于崇明区城桥镇育麟桥路409号的崇明烟草公司临时仓库（南3库间）内。（二）临时仓库是一幢钢结构彩钢屋顶、立面彩钢板、塑钢窗、金属卷帘门单层建筑，内部进行隔断，中间走道。南3库间位于中间靠南侧。（三）南3库间内吊顶有四个盖板掀开，发生事故的是库间西南侧一角的吊顶空档处，已安装一盏防爆灯具，电线未完全连接，下面有一把木质自制“人”字型梯子，高2.1米，宽0.5米。轻质吊顶金属架未设置有效接地装置。（四）木质梯子西侧0.5米处地面上有一把老虎钳，其中一个把手绝缘层破损；北侧地面上有一只蓝色橡胶手套。 （五）临时仓库东侧卷帘门口处，有二个配电开关箱，上、下两排，总电源处于通电状态。（六）当天气象情况：阴到多云有分散性阵雨，气温23-28℃，西南风3～4级。（七）由上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院开具的编号为2018No.0101060的居民死亡医学证明书上载明直接死亡原因为：表皮有电击伤。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生原因 1.直接原因晔昆公司未对聘用杂工进行必要的安全生产教育和培训，未对用电设施安装人员进行《特种作业人员操作证》审查，现场巡查检查不到位，导致相关作业人员安全生产意识薄弱、自我保护意识不强，无证违章带电安装防爆灯具引发事故。 2.间接原因（1）君阳公司安全管理不到位，与分包单位之间的总体沟通协调不力，多个施工队伍交叉作业，未合理布置作业任务且无技术交底记录，现场巡查检查不到位，未及时发现制止分包单位职工无证带电操作的违章行为。（2）晔昆公司疏于对职工的安全管理，现场巡查检查流于形式，安全隐患排查不彻底，对雷电、台风、暴雨季节用电安全重视不够，临时用电审核不严，未对违规带电安装灯具的行为予以制止。（3）崇明烟草公司未严格履行其作为建设方相应的安全生产管理职责，对施工现场存在的安全风险、事故隐患、违章作业行为失察。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1.姚某某，晔昆公司杂工，安全意识淡薄，违章带电安装灯具，自我保护意识不强，对事故发生负有一定责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。2.马新华，晔昆公司现场项目负责人，负责现场作业任务安排，未对灯具安装人员查验持证情况和进行必要的安全生产教育培训和技术交底，对事故发生负有监管责任。3.姚君，晔昆公司法定代表人，履行公司安全生产第一责任人职责不到位，对项目施工现场存在安全风险、事故隐患、违章作业行为失察，对事故发生负有领导责任。责成晔昆公司按照本单位有关规定对上述人员进行处理，并将结果报区应急局备案。4. 陈志平，君阳公司现场负责人，负责项目总体协调推进，布置作业任务随意、指令不清，履行项目安全监管职责不到位，对事故发生负有监管责任。5.周杰，君阳公司项目经理，对项目安全疏于管理，未督促现场管理人员做好违章作业等隐患排查，对事故发生负有管理责任。6.潘佶，君阳公司法定代表人，履行安全管理职责不到位，对项目施工现场存在的安全风险、事故隐患、违章作业行为失察，对事故发生负有领导责任。责成君阳公司按照本单位有关规定对上述人员进行处理，并将结果报区应急局备案。7.陈利荣，崇明烟草公司电工，现场巡查检查不到位，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患、违章作业行为，对事故发生负有监管责任。8.顾聪，崇明烟草公司驻工地代表，履行项目安全管理职责不到位，对施工现场存在的安全风险、事故隐患、违章作业行为失察，对事故发生负有管理责任。9.朱晨曦，崇明烟草公司安全工程师，负责对项目监管，未严格落实每天技术交底书面记录，履行项目安全管理职责不到位，对事故发生负有管理责任。责成崇明烟草公司按照本单位有关规定对上述人员进行处理，并将结果报区应急局备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议晔昆公司疏于对职工的安全管理，现场巡查检查不到位，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患、违章作业行为，对事故发生负有主要责任。建议区应急局依法对晔昆公司给予行政处罚。七、事故防范和整改措施（一）晔昆公司和君阳公司要切实加强安全生产管理，强化对施工现场的监督管理，要规范工作任务布置流程，加强对项目进度、现场作业内容的掌控和总体协调管理；对危险性较大的施工作业要提前研判安全风险，制定专项施工方案并指派现场总体协调指挥人员，要对所有参与作业的人员进行必要的安全教育培训和充分的安全技术交底，杜绝在没有施工方案和现场指挥人员的情况下盲目组织施工、违章作业等行为；要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强现场监管，采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场存在的事故隐患、违章作业行为。（二）崇明烟草公司要严格履行业主方的安全管理职责和义务，加大巡查力度，及时发现项目建设过程中存在的安全风险、事故隐患、违章作业行为，并有效督促施工方落实整改。（三）项目各参建方要向全体项目管理和施工作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体员工进行全方位的安全意识、安全生产知识和技能的教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力；要严格落实事故“四不放过”要求，严肃处理相关责任人；要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。（四）区行业主管部门和所在乡镇人民政府要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则严格落实行业监管、属地监管职责，督促项目各参建方有效落实企业安全生产主体责任，严格履行相应的安全生产管理职责，加强安全生产管理。 附：1.事故调查组名单 2.人员伤亡情况 3.直接经济损失明细4.事故现场照片5.专家组现场勘察报告6.公安尸表检验意见书 上海晔昆建设工程有限公司“6·24”触电死亡事故调查组2020年7月28日