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上海市崇明区人民政府：2019年11月30日16时30分许，在位于崇明区工业园区中街山路899号上海群力汽车零部件有限公司装修施工工地内发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。受崇明区人民政府委托，我局组成事故调查组，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），开展了该起事故的调查工作，形成了《上海辰都建设工程有限公司“11·30”高处坠落重伤事故调查报告》。现将事故调查报告呈上，请予批复。 附件：上海辰都建设工程有限公司“11·30”高处坠落重伤事故调查报告 上海市崇明区应急管理局 2020年7月7日 附件 上海辰都建设工程有限公司“11·30”高处坠落重伤事故调查报告 2019年11月30日16时30分左右，在位于上海市崇明区工业园区中街山路899号上海群力汽车零部件有限公司装修施工工地内，上海辰都建设工程有限公司（以下简称辰都公司）发生一起高处坠落事故，造成1人重伤。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区应急管理局牵头，会同区总工会、上海市公安局崇明分局、崇明工业园区组成上海辰都建设工程有限公司“11·30”高处坠落重伤事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位及项目基本情况（一）事故单位基本情况1.上海辰都建设工程有限公司（以下简称辰都公司），住所：上海崇明区港沿镇港沿公路1700号2幢2516室（上海港沿经济小区）；企业性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：徐冲；经营范围：房屋建筑工程、园林绿化工程、绿化养护工程、水电安装、管道维修、装潢材料等。2.上海群力汽车零部件有限公司（以下简称群力公司），住所：上海市崇明区城桥镇秀山路8号3幢一层M区2010室；企业性质：有限责任公司；法定代表人：黄亮；经营范围：汽车零部件,橡塑制品,金属制品的生产,五金加工等。3.吴永友，自然人，住所：安徽省枞阳县金社乡向荣村姚头组。（二）项目基本情况项目建设单位为上海群力汽车零部件有限公司（以下简称群力公司），群力公司将室内装饰施工工程发包给上海辰都建设工程有限公司（以下简称辰都公司），工程总价110万元。（三）项目承发包关系2019年11月中旬群力公司与辰都公司签订室内装饰施工合同。辰都公司将室内装潢水电安装部分包给自然人吴永友（不具备室内装潢资质），未签订施工合同，只有口头协议。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2019年11月中旬，群力公司将公司室内装潢发包给辰都公司，辰都公司又将室内装潢水电安装部分包给自然人吴永友（不具备室内装潢资质），2019年11月30日16时30分左右，自然人吴永友安排伤者杨某某在上海市崇明区工业园区中街山路899号上海群力汽车零部件有限公司装修施工工地内进行水电装修作业，当时杨某某站在移动脚手架上进行穿管作业，脚手架移动过程中，杨某某从脚手架上不慎摔落，头部受伤，脚手架距离地面高度为2米左右。（二）事故救援情况事故发生后，现场施工作业人员打电话给120并通知水电装修负责人吴永友和辰都公司现场负责人龚奇平，随后将伤者送至新华医院崇明分院进行抢救，经抢救伤情平稳，伤者杨某某于2020年1月2日出院。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人重伤，伤者：杨某某，男，自然人，临时工，40岁，安徽省桐城市大关镇何村徐庄11号。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币30万元。四、现场勘查情况（一）现场勘查情况1.该起事故发生地点是上海市崇明区工业园区中街山路899号上海群力汽车零部件有限公司装修施工工地内。2.该起事故发生时间是2019年11月30日16点30分左右，事故现场已不存在。事故现场勘查时，发现现场有一移动脚手架，经现场目击者确认，伤者杨某某在该脚手架平台上进行穿管作业，经测量该脚手架平台距离地面高度为2米，脚手架上没有安装护栏。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因 1.直接原因伤者杨某某在移动脚手架上作业时没有正确佩戴安全帽和系挂安全带，移动脚手架上没有安装护栏，导致伤者杨某某从脚手架上不慎摔落，是导致事故发生的直接原因。 2.间接原因（1）水电装修承包人吴永友（自然人）对临时聘用的施工作业人员安全生产教育和培训不到位，对使用移动脚手架的作业人员未进行技术交底，导致其作业人员安全生产意识薄弱、自我保护意识不强，且未对移动脚手架安装护栏。（2）辰都公司将施工项目中的水电工程发包给不具备相应资质的个人，未签订承包合同及专门的安全生产管理协议。（3）辰都公司未对吴永友（自然人）承包的水电工程定期进行安全检查，对施工现场的安全生产缺乏统一协调、管理，安全生产管理不力，对施工现场存在的事故隐患失察。（4）群力公司在签订的室内装饰施工合同中未明确约定各自的安全生产管理职责，未落实施工现场安全生产统一协调，管理不到位，对存在的风险隐患失察，现场监管不力。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1.杨某某，临时聘用的水电工，没有正确佩戴安全帽和系挂安全带，安全意识淡薄，自我保护意识不强，对事故发生负有一定责任，因杨某某受伤，建议免予处理。2.吴永友（自然人），水电装修承包人，承包辰都公司室内装饰项目中水电装修工程，对临时聘用的施工作业人员安全生产教育和培训不到位，对发现的安全隐患未及时整改，安全生产管理不力，对事故发生负有监管责任，依法承担赔偿责任。3.施鹤军，辰都公司安全现场主管，定期安全检查不到位，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患和违章行为，对事故发生负有监管责任。4.龚奇平，辰都公司项目负责人，对施工现场定期安全检查不到位，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患和违章行为，安全生产管理不力，对事故发生负有管理责任。5.徐冲，辰都公司的法定代表人，作为公司主要负责人，未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。责成辰都公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。6.沈汉超，群力公司的现场负责人，对辰都公司施工现场进行定期安全检查不到位，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患和违章行为，对事故发生负有监管责任。7.魏小辉，群力公司的行政经理，作为项目主要负责人，履行项目安全管理职责不到位，在签订的室内装饰施工合同中未明确约定各自的安全生产管理职责，对施工现场存在的安全风险、事故隐患失察，对事故发生负有管理责任。8.黄亮，群力公司的总经理，作为公司主要负责人，未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。责成群力公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议1.辰都公司将施工项目中的水电工程发包给不具备相应资质的个人，未签订承包合同及专门的安全生产管理协议，施工过程中未对吴永友（自然人）承包的水电工程定期进行安全检查，对施工现场的安全生产缺乏统一协调、管理，对施工现场存在的事故隐患失察，安全生产管理不力，对事故发生负有主要责任。建议区应急局对辰都公司给予行政处罚，并依法承担赔偿责任。2.群力公司在签订的室内装饰施工合同中未明确约定各自的安全生产管理职责，对施工现场存在的安全风险、事故隐患失察，监管不到位，对事故发生负有管理责任，应当依法承担赔偿责任。七、事故防范措施建议（一）辰都公司要认真履行承包方安全管理义务，加强对项目的安全生产管理，并强化对项目管理人员的管理，督促从业人员严格履行岗位职责，遵守各项规章制度；要建立健全安全生产事故隐患排查治理制度，加强现场监管，及时发现并消除施工现场存在的事故隐患。（二）辰都公司要向全体项目管理和施工作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体员工进行全方位的安全意识、安全生产知识和技能的教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。（三）群力公司要认真履行发包方安全管理义务，加强对项目的现场监管，吸取事故教训，要建立健全安全生产事故隐患排查治理制度，及时整改事故隐患，明确每个分包作业人员的安全生产管理职责，并安排安全员进行安全生产检查和协调，确保生产安全。（四）群力公司要认真吸取事故教训，严格履行业主方的安全管理职责和义务，加大巡查力度，及时发现项目建设过程中存在的安全风险和事故隐患、违章作业行为，并有效督促施工方落实整改。（五）崇明工业园区要按照“属地监管”的原则严格落实属地监管，督促项目施工单位有效落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，吸取事故教训，举一反三，全面细致地在园区内开展隐患排查治理工作。 附：1.事故调查组名单 2.人员伤亡情况 3.直接经济损失明细 上海辰都建设工程有限公司“11·30”高处坠落重伤事故调查报告调查组 2020年6月30日