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上海市崇明区人民政府：2020年4月1日20时50分左右，在位于崇明区张网港东首的上海华润大东船务工程有限公司干船坞内，发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡。 受崇明区人民政府委托，我局组成事故调查组，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），开展了该起事故的调查工作，形成了《徐州浚洋船务有限公司“4·1”高处坠落死亡事故调查报告》。现将事故调查报告呈上，请予批复。附件：徐州浚洋船务有限公司“4·1”高处坠落死亡事故调查报告 上海市崇明区应急管理局2020年5月6日 附件徐州浚洋船务有限公司“4·1”高处坠落死亡事故报告 2020年4月1日20时50分左右，在位于崇明区张网港东首的上海华润大东船务工程有限公司干船坞内，发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《上海市〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规的规定，受上海市崇明区人民政府委托，由上海市崇明区应急管理局牵头，会同区市场监管局、区总工会、长江航运公安局上海分局、建设镇人民政府组成徐州浚洋船务有限公司“4·1”高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析、组织专家组技术鉴定等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故相关单位和承发包情况（一）事故相关单位基本情况1.徐州浚洋船务有限公司（以下简称“徐州浚洋公司”），注册地址：江苏省睢宁县庆安镇工业园L区012号,法人代表：杨新涛。企业性质：有限责任公司（自然人独资）。经营范围：船舶涂装服务，船舶修理、船舶室内装潢、商务信息服务等。2.上海华润大东船务工程有限公司(以下简称“华润大东公司”)，注册地址：上海市崇明区张网港东首，法定代表人：向明，经营范围：修船、造船、船舶拆解、起重设备、压力容器、压力管道的安装、维修等。（二）项目承发包情况华润大东公司与徐州浚洋公司签订《工程承包合同》，编号：2020-045，承包工程内容：船舶修理、船舶建造、海工相关配套等产品制造中的涂装工程事项，具体内容为涂装、打磨、搬运服务，有效期2020年4月1日至2021年3月31日。同时也签定了《安全生产协议》。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过 2020年4月1日中午12时，徐州浚洋公司带班闫文海安排陈首东等人进行涂装作业工作，陈首东负责对位于干船坞内的“康蒂科尔太西亚”轮东北角外板进行高压水除锈任务，20时50分左右，陈首东驾驶58#高空作业车对“康蒂科尔太西亚”轮外板进行高压水除锈作业过程中，陈首东随着58#高空作业车大臂和工作篮坠落至坞底。（二）事故救援情况事故发生后，徐州浚洋公司现场带班闫文海立即向公司驻厂代表刘林峰报告事故情况，刘林峰及时向华润大东公司涂装车间主任梁彬汇报，华润大东公司迅速组织人员施救，将陈首东用吊篮运到地面，随后120救护车将伤者送往上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院进行抢救，因伤势过重经抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，死者：陈首东，男，徐州浚洋公司高压水除锈工，40岁，河南方城人，身份证号：41132219********10。 （二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约148万元。四、现场勘查及技术鉴定情况（一）现场勘查情况1．事故现场位于城桥镇大东路1号上海华润大东船务工程公司干船坞内“康蒂科尔太西亚”轮东北角船坞地面，船首向北，离干船坞东墙约15米处。2．事故现场有一辆GKZP-30型高空作业车（工作斗北侧和机身北侧印有58字样），工作斗在动力装置南侧，工作臂共有四节，动力装置机身向前第一至三节正常，第四节受重力损坏，工作斗损坏严重。3．工作斗南侧8.3米处有一个白色塑料安全头盔，东侧30厘米处地面上有一滩血迹。4．工作斗有一根回字型钢柱（东西向,高压水除锈设备）用麻绳捆绑在由上往下第二栏杆上，安全伸缩节处于原始状态。5．由上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院开具的编号为No.10999181的《居民死亡医学证明书》上载明直接死亡原因为：复合伤。 （二）技术鉴定情况事故发生后，上海市崇明区应急管理局组织专家组对事故现场GKZP-30型高空作业车（升降车）进行相关技术鉴定，确定事故高空作业车坠落的原因，并出具了《4.1事故升降车调查报告》。 报告情况摘要: 1．从现场拆解情况来分析，升降车底座转台钢结构受损严重，多处撕裂、断裂，且断口普遍为新断口。升降车其他部分，如工作斗连接销及孔、工作斗平衡油缸、升降车大臂、起伏油缸和底部平衡油缸、大臂伸缩钢丝绳、滑轮、滑块等均完好。2．事故发生后，据现场测量大臂伸出长度为15.83米，作业面约13米高，车辆底座距离作业面水平距离约为10米，事故时，起伏油缸与大臂角度非常小。3．工作斗在额定载荷下，即使起伏油缸与大臂角度非常小，也可以正常工作。从现场的损坏情况分析，事故前升降车工作斗受到了外力影响。4．结合现场情况来看，当时升降车正在船舶线型区域进行水力除锈作业，该区域外板与竖直外板角度约在60°左右。安装在升降车上的水力除锈吸盘，要保证除锈效果，必须与工作面贴紧，操作人员是利用升降车大臂起伏功能来贴紧吸盘时，造成升降车受力过大。5．由于作用在升降车起伏油缸上的力来自工作斗，为竖直向下力，而起伏油缸支撑力为油缸方向，且工作斗与起伏油缸支撑点形成了一个支点位于大臂根部的杠杆。工作斗受力增大，杠杆放大（起伏油缸受力点与支点更近）加上作用方向放大（起伏油缸支撑大臂支点受力分解至油缸方向，力臂很短），大大超出了起伏油缸支撑底座钢结构强度，支撑底座撕裂，油缸向后倾倒，大臂跟随油缸掉落，随后油缸撞到后部压铁，造成转台钢结构断裂。综合上述情况，基本可以断定，在事故前，车辆各项功能正常。五、事故发生的原因和事故性质(一)事故发生的原因1.直接原因徐州浚洋公司涂装工陈首东驾驶58#高空作业车对“康蒂科尔太西亚”轮外板进行高压水除锈作业时，由于除锈部位外板处于船首端部，外板是一个中间向内凹的弧线型钢板，陈首东未按操作规程固定高压水除锈设备且安全伸缩节处于原始状态进行除锈作业，使其驾驶58#高空作业车过度用力向外板靠，导致工作斗的受力点重力全部由工作篮沿大臂向下传递至大臂起伏油缸，严重超过大臂起伏油缸底座钢板、转台回字型钢结构的承载力，导致升降车底座转台钢结构断裂，陈首东随着58#高空作业车大臂和工作篮坠落至坞底，是本起事故的直接原因。2.间接原因（1）徐州浚洋公司忽视现场安全管理，对员工安全教育不到位，致使有关工作人员安全意识淡薄。驻厂代表刘林峰和带班闫文海在安排当日工作时，未对除锈作业中安全事项作明确提示，现场安全监管不到位。（2）华润大东公司疏于对高空作业车现场巡查，安全培训不到位，现场监管不到位。 （二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1.陈首东，徐州浚洋公司涂装工，违反公司相关高空作业车和高压水除锈操作规定，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。2.闫文海，徐州浚洋公司现场带班，安排工作过程中，未履行工作交底和相互提醒，对事故发生负有监管责任。3.刘林峰，徐州浚洋公司驻厂代表，疏于现场安全管理，在安排当日工作时，未对安全事项重点提出，安全管理流于形式，负有管理责任。责成徐州浚洋公司按照本单位有关规定对闫文海、刘林峰进行处理，并将结果报区应急局备案。4.陈波，华润大东公司起涂装车间工段长，疏于对涂装车间工区使用高空作业车进行高压水除锈施工现场巡查，未及时发现陈首东违规操作的情况，对事故发生负有监管责任。5.李家群，华润大东公司涂装车间副主任，对作业现场存在的事故隐患失察，对事故发生负有管理责任。6.梁彬，华润大东公司涂装车间主任，未落实涂装作业安全生产管理，对事故发生负有管理责任。7.张拥军，华润大东公司生产保障部副经理，现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任。8.韩阳坤，华润大东公司生产管理部经理，未落实“管生产必须管安全”的要求，对事故发生负有管理责任。9.张健，华润大东公司副总经理，分管生产和安全工作，对事故发生负有领导责任。责成华润大东公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议徐州浚洋公司安全管理不力，对员工安全教育不到位，对危险性较大的高处作业现场安全管理不到位，对事故发生负有管理责任。建议区应急局依法对徐州浚洋公司给予行政处罚。七、事故防范措施建议（一）华润大东公司应切实加强安全生产管理，进一步完善高空作业车使用范围和高压水除锈作业规程，强化对作业现场的监督管理。加强对外包公司的各类安全教育、班前会技术交底要进行监管，督促各项作业安全措施落到实处。（二）徐州浚洋公司应加强对作业人员的安全教育，提高安全意识，严格按照操作规程操作。对于施工作业项目，要查找风险源、风险点，完善各类操作规程和规章制度，强化企业内部安全管理。（三）各单位要向全体员工通报该起事故的经过、原因，对全体员工进行全方位的安全意识、安全生产知识和技能的教育和培训，要严格落实事故“四不放过”要求，严肃处理相关责任人；要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。