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2018年12月16日15时30分左右，在位于崇明区长兴镇潘园公路1758号的上海振华重工港机通用装备有限公司长兴基地（以下简称振华港通公司）制造部钢构车间内，上海茂泰钢结构工程有限公司（以下简称茂泰公司）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市实施<安全生产事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规的要求，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、上海市公安局崇明分局、长兴镇人民政府组成茂泰公司“12·16”物体打击死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作,并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故相关单位及承发包情况（一）相关单位基本概况1、上海茂泰钢结构工程有限公司，注册地址：上海市崇明区长兴镇潘园公路1800号3号楼21501室（上海泰和经济发展区）；企业性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：孔秋荣；经营范围：钢结构工程专业施工、机械设备安装等。2、上海振华重工港机通用装备有限公司，注册地址：上海市崇明区长兴镇潘园公路1800号2号楼5341室（上海泰和经济发展区）；企业性质：一人有限责任公司（法人独资）；法定代表人：刑小健；经营范围：各类港口起重装卸、散货、集装箱机械等。（二）项目承发包关系 2018年12月5日，茂泰公司与振华港通公司签订99010000001大唐滨海风电项目84#钢结构制作承揽合同，并签订了安全生产相关的安全防火、环境、职业健康责任协议书。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2018年12月16日12时30分左右，茂泰公司装配工程桂喜在振华港通公司制造部钢构车间第二跨北侧场地上对滨海大唐风电A84圆筒体内部进行装配圆弧板作业。程桂喜将4个卡码单面焊接在了圆筒体内指定位置。14时40分左右，茂泰公司带班李卫民使用车间行车（编号为75号）将已拼装完成的圆弧板吊运至圆筒体内，但圆弧板没有放置到卡码位置，卡在了圆筒体筒壁上距离筒体最上端约0.7米处，随后李卫民将圆弧板上行车吊钩松开，并安排程桂喜找一个配重块将圆弧板压至卡码位置。15时30分左右，程桂喜至车间南侧场地，使用车间行车（编号为74号）将一个重量约为3顿的配重块起吊至圆筒体上方，并试图使用配重块将圆弧板下压至卡码位置。当配重块接触到圆弧板时，圆弧板受重顺势坠落至卡码位置，卡码受到冲击脱焊断裂，圆弧板继续坠落砸中了圆筒体底部的孔某某。（二）事故救援情况事故发生后，程桂喜立即爬上圆筒体上方查看，并呼叫现场其他作业人员将孔某某救出，通知茂泰公司有关负责人。茂泰公司和振华港通公司接报后，立即启动生产安全事故应急预案组织抢救，将孔某某送往上海崇明长兴镇社区卫生服务中心进行救治，因伤势过重，经抢救无效，孔某某于21时许死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，死者：孔某某，男，51岁，江苏省姜堰市人，身份证：3210281967********，茂泰公司打磨工。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约120万元。四、现场勘查情况（一）该起事故发生在位于崇明区长兴镇潘园公路1758号的振华港通公司内，具体位置在公司制造部钢构车间第二跨； （一）钢构车间第二跨北侧场地上有一个圆柱形空心金属筒体，为滨海大唐风电（9901000001）项目编号为A84的圆筒体，直径约5.5米（内径），高约2.74米，板厚约70毫米，重约26.15吨，放置于车间胎架上； （二）A84圆筒体筒壁上距离筒体最上端约1.5米处，东南西北四个方向均有焊接断裂的痕迹，与其对应的下方地面上有四块脱落的卡码，卡码长约25厘米，宽约14厘米，板厚约16毫米，重约4.4公斤，沿长边方向有两处单面点焊痕迹；（三）A84圆筒体底部有一圆环状金属附属件，外径约5.36米，内径约4.6米，重约2.1吨，北侧部位下方在救援时垫有木块；（四）A84圆筒体筒壁上距离筒体最上端约0.7米处有金属刮擦的痕迹，筒壁上其他部位也有若干处刮擦痕迹；（五）A84圆筒体内地面上有一顶桔黄色安全帽，有一个千斤顶，有一些焊接工具等；（六）A84圆筒体外部南侧有一块蓝色配重块，长约1.6米，宽约0.4米，高约0.8米，重量为3吨，上面有白色“第二跨 茂泰 3T”标识；（七）钢构车间第二跨北侧场地上方有74号和75号行车用于起重作业。（八）由上海市崇明区长兴镇社区卫生服务中心开具的编号为：2017No.6002648的《居民死亡医学证明书》上载明直接死亡原因为：胸部挤压伤。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因茂泰公司作业人员在圆弧板未安装到指定位置且承重件未焊接牢固的情况下，擅自松开吊钩，在中断吊装作业后、重新开始作业前，又未对作业现场进行检查确认，就盲目使用配重块按压圆弧板，导致圆弧板突然坠落，是事故发生的直接原因。 2、间接原因（1）茂泰公司未执行振华港通公司制定的施工工艺，擅自改变工艺流程，并未向振华港通公司相关部门报备，且对新工艺风险辨识不足，盲目施工。（2）茂泰公司日常安全管理不力，作业人员在未经过行车作业培训的前提下，进行吊运作业。（3）茂泰公司对现场监管及监护工作不到位，对作业人员在作业过程中违反操作规程的情况失察。（4）茂泰公司对作业人员日常安全生产教育和培训不够，导致作业人员安全生产意识薄弱、自我保护意识不强。（5）振华港通公司对工艺纪律检查不够，作业现场施工情况掌握不充分，未及时发现并制止分包单位擅自改变工艺流程和作业人员违章作业的行为。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1.茂泰公司（1）程桂喜，茂泰公司装配工。违反操作规程，盲目操作，对事故发生负有直接责任。（2）孔秋平，茂泰公司安全员。作为现场巡查人员，未及时发现并制止作业人员的违规行为，对事故发生负有责任。（3）李卫民，茂泰公司带班。违反起重作业操作规程且未指定现场监护人员，对事故发生负有管理责任。（4）李文华，茂泰公司主要负责人。擅自决定改变施工工艺，且未向相关部门报备，对事故发生负有管理责任。责成茂泰公司对上述人员按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。2.振华港通公司（1）丁才宝，振华港通公司钢构车间调度员，负责滨海大唐风电A84圆筒体内装配圆弧板作业调度工作，发现茂泰公司擅自改变施工工艺，但未阻止并及时上报，对事故发生负有责任。（2）房小凤，振华港通公司钢构车间安全员。现场巡查不力，未及时发现并制止作业人员违章作业行为。对事故发生负有责任。（3）俞平华，振华港通公司钢构部调度处处长。对钢构车间日常安全管理不力，对作业现场安全状况了解不够，对事故发生负有管理责任。（4）丁刚，振华港通公司制造部副经理，对制造部门执行相关指令情况掌握不够，对事故发生负有管理责任。责成振华港通公司对上述人员按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议茂泰公司日常安全管理不力，擅自改变工艺流程，现场监管及监护工作不到位，未及时发现并制止作业人员的违规行为，对员工的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管局依法对茂泰公司给予行政处罚。七、事故防范措施建议（一）茂泰公司要加强安全生产管理，严格执行振华港通公司所制定的施工工艺；加强安全生产教育力度，强化作业人员的安全生产意识，杜绝违规操作的发生；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。（二）振华港通公司要深刻吸取该起事故的教训，在公司内部和所有分包单位通报该起事故，举一反三，深入分析事故发生的原因，查找存在的事故隐患问题。（三）振华港通公司相关部门要在确保安全的前提下，进一步研究细化施工操作流程，并指导施工单位严格执行；要加大现场巡查力度，增强现场监管力量，提高风险辨识能力，对于大型结构件吊装定位、焊接装配等高风险作业必须增加现场确认环节；要加强对分包单位日常工艺纪律检查，确保作业现场和施工工艺流程一致；全面细致组织开展隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。 上海茂泰钢结构工程有限公司 “12·16”物体打击死亡事故调查组2019年1月30日