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2018年8月7日5时30分左右，在位于上海市崇明区团城公路7226号的上海三江精密锻造有限公司锻压车间（以下简称三江公司）发生一起机械伤害事故，造成1人重伤。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市实施<安全生产事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规的要求，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、区公安局、城桥镇人民政府组成三江公司“8·7”机械伤害重伤事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作,并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位基本概况上海三江精密锻造有限公司，企业类型：一人有限责任公司（自然人独资）；住所：上海市崇明县城桥镇三沙洪路339号3、4号车间；法定代表人：陈裕生；成立日期：1992年6月12日；经营范围：精密锻件、汽车配件、摩托车配件、精密模具设计、加工、制造、销售，机械设备加工、制造，五金件加工、制造、销售。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2018年8月7日，三江公司车间主任陈春生安排锻造工黄某某冲压作业，5时30分左右，黄某某用右手将加工件放入压力机模具后，在未及时撤出右手的情况下点动一旁的运行开关按钮启动压力机，导致机器运转将右手压伤。（二）事故救援情况事故发生后，现场其他作业人员立即关闭压力机将伤者移至室外，并拨打电话向三江公司负责人报告事故情况，三江公司负责人接报后，立即启动生产安全事故应急预案，将黄某某送至上海市新华医院崇明分院紧急救治后转至上海市长海医院。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况根据上海长海医院病历诊断结果为黄某某右手皮肤撕脱严重，出血较多，示、中、环指于掌指关节处完全离断，拇指及手掌部分皮肤撕脱。［根据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）以及《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），符合重伤标准］。本起事故造成1人重伤。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币30万元。四、现场勘查情况（一）现场勘查情况1、事故现场位于上海市崇明区团城公路7226号的上海三江精密锻造有限公司锻压车间； 2. 车间内有三台300吨压力的双盘摩擦压力机和一些其他辅助设备； 3、锻压车间内事发设备为车间东侧的一台双盘摩擦压力机，其控制箱上的冲压程序设置在常规点动上； 4、压力机旁有一个单手点动开关按钮和一只用于将加工件放入模具的吸盘； 五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因三江公司作业人员黄某某违反操作规程，直接用手将加工件放入模具，是本起事故发生的直接原因。 2、间接原因（1）三江公司对作业人员安全教育培训不够，导致作业人员安全意识淡溥，自我保护能力不够。（2）三江公司对作业现场监督管理不力，对作业人员违章作业行为未及时发现和制止。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1、黄某某，三江公司锻造工。安全意识不强，在锻压作业过程中违反操作规程擅自用手将加工件放入模具，对事故发生负主要责任。2、陈春生，三江公司车间主任。对作业现场缺乏有效监督管理，对事故发生负管理责任。3、黄小毛，三江公司安全员。对作业人员缺乏安全教育培训，且对作业现场监管不力，对事故发生负有管理责任。责成三江公司对上述人员按照本单位有关规定进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议三江公司对作业人员安全教育培训不够，且对作业现场监督管理不力，对事故发生负有管理责任。建议区安全生产监管部门给予其行政处罚。七、事故防范措施建议（一）三江公司要认真吸取事故教训，加强对员工的安全生产教育培训，不断增强员工的安全意识和自我保护意识，提高作业人员防范事故的能力。（二）三江公司要加强对生产现场的安全检查和监督管理力度，杜绝员工的冒险违章行为，及时消除安全隐患。 上海三江精密锻造有限公司 “8·7”机械伤害重伤事故调查组2018年9月10日