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2018年7月27日5时30分左右，在位于崇明区长兴镇丰福路599弄186号108、109、110、111室的上海市崇明区福鸿园饭庄内(以下简称福鸿园饭庄)，发生一起触电事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《上海市〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、上海市公安局崇明分局、长兴镇人民政府组成福鸿园饭庄“7·27”触电死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、 事故单位基本情况上海市崇明区福鸿园饭庄，经营者：陈美娟（身份证号：33262419********67）；类型：个体工商户；经营场所：上海市崇明区长兴镇丰福路599弄186号108、109、110、111室；注册日期：2018年5月28日；经营范围：餐饮服务。自然人朱建来（身份证号：33262419********35）为福鸿园饭庄合伙人、实际控制人，自然人张萍、张立兵、胡俊初为福鸿园饭庄其他合伙人。福鸿园饭庄开业时间为2018年7月8日，最近一次装修为2018年5月中旬始至7月5日，施工合同为朱建来妻子自然人张燕与其他自然人签订的。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2018年7月27日早上，福鸿园饭庄陈美娟、胡俊初以及工人李晓、徐光良、仇翠平、李某等在店内进行营业前准备工作。5时30分左右，面点工李某在伏地插接早点操作间电蒸煮炉电源时发生触电现象。（二）事故救援情况事故发生后，现场其他工作人员立即呼救，并由陈美娟对李某采取心肺复苏，随后由胡俊初驱车将其送往长兴卫生院抢救，之后转院至上海第七人民医院，因伤势过重，经抢救无效，李某于7月27日8时16分死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，死者：李某，女，37岁，安徽阜阳人，福鸿园饭庄面点工。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币约85万元。四、现场勘查情况及专家意见（一）现场勘查情况1、该起事故发生在位于崇明区长兴镇丰福路599弄186号108、109、110、111室的上海市崇明区福鸿园饭庄内，具体位置在福鸿园饭庄早点操作间内。2、发生事故的设备是一台四眼节能电蒸煮炉（长度约为65厘米；宽度约为65厘米；高度约为75厘米），具体位置在面点制作间西侧。3、四眼节能电蒸煮炉接地线接入面点操作间底部排水沟，排水沟上方有金属带孔盖板，接地线由排水沟一直连接至下水道。 4、四眼节能电蒸煮炉电源线为三芯电线，插头是型号为25A-440V-T4-25的四脚插头。5、在四眼节能电蒸煮炉右侧地上有一个220V的三脚插头，未连接插座。6、面点制作间的南侧墙上有一电源配电箱，为面点制作设备进行供电，所有分路器均无漏电保护装置，电源配电箱无保护接地装置。7、由上海市第七人民医院开具的编号为：2017No.6016578的《居民死亡医学证明书》上载明直接死亡原因为：心脏骤停。（二）专家勘查意见1、事故发生后，区安全监管局委托电力专家对现场进行了勘查并检测。 现场勘查及检测情况：配电电源箱内分路开关未配置漏电保护器；配电电源箱无保护接地装置；电蒸煮炉电源接线安装不规范，未按照设备使用说明书内容安装；电蒸煮炉接地线及接地装置安装不规范；现场实测故障电蒸煮炉三相对地（外壳）绝缘电阻值为零，即该设备外壳带电；工作现场环境较潮湿，用电不规范，移动电源未带漏电保护器，且超负荷使用，存安全隐患。2、事故发生后，上海市公安局崇明分局长兴镇派出所委托上海市公安局崇明分局物证鉴定所对李某进行了尸表检验，并由鉴定所出具了沪公（崇）刑技法检字【2018】77号意见书。 检验情况摘要：四肢部，左肘部内侧检见0.8*0.6厘米皮下青紫伴针眼。左手腕部内侧检见4.2*0.8厘米表皮损伤，该处损伤呈现出：色焦黄、灰黑，质地硬，干燥，中央隆起等特点。右手背部检见一针眼状损伤。四肢长骨未触及骨折。 分析意见：死者左手腕部内侧损伤特点主要表现为色焦黄、灰黑，质地硬，干燥，中央隆起等，符合电流对人体产生的损伤特点。两侧肋骨触及骨擦音，抢救时可以形成。左肘部关节内侧及右手背部针眼状损伤，抢救时输液可以形成。右眼角外侧、右背部、右臀部损伤，结合损伤的位置、大小、形态以及严重程度等分析为非致命损伤。结合案情及调查访问情况，不能排除李某系生前电击死。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因福鸿园饭庄电蒸煮炉三相对地（外壳）绝缘电阻值为零产生漏电，且出线开关未配置漏电保护器，同时电蒸煮炉保护接地装置安装不规范，又因使用环境较潮湿，导致电蒸煮炉周围导电物体整体带电，作业人员徒手触及带电体导致触电是事故发生的直接原因。2.间接原因（1）福鸿园饭庄主要负责人未保证必要的安全生产投入，将饭庄装修项目发包给自然人，导致在装修过程中饭庄内电气线路排布不规范，且未在配电箱内加装漏电保护装置。（2）福鸿园饭庄在设备使用过程中，未按“新节能王”电蒸煮炉使用说明书要求接入电源，擅自加装三相插头，也未正确做好外壳接地措施。（3）福鸿园饭庄对员工的安全生产教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄，缺乏必要的安全防范知识和技能；日常安全管理不到位，对用电安全方面已发现的事故隐患未引起重视，未及时采取有效的措施予以消除。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，本起事故为生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1、朱建来，福鸿园饭庄合伙人、实际控制人，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管局依法对朱建来给予行政处罚。2、陈美娟，福鸿园饭庄合伙人、经营者，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管局依法对陈美娟给予行政处罚。3、张萍、张立兵、胡俊初，福鸿园饭庄投资合伙人，对事故发生负有一定责任。责成福鸿园饭庄对上述人员按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管局备案。七、事故防范措施建议福鸿园饭庄要进行停业整顿，确保安全生产资金投入，在单位内部全面开展安全隐患排查和治理，针对电气线路排布方面的安全隐患，要重点整改，确保具备安全生产条件；同时要加强安全生产教育培训力度，提升工作人员的自我安全防范意识和技能；建立健全安全生产规章制度，加强内部日常安全管理和隐患排查治理工作。 上海市崇明区福鸿园饭庄 “7·27”触电死亡事故调查调查组 2018年9月6日