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2018年5月19日7时55分左右，在位于崇明区长兴镇潘圆公路1758号的上海振华重工港机通用装备有限公司（以下简称振华港通公司）长兴基地制造部钢构车间内，上海港南机电设备（集团）有限公司（以下简称港南公司）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、长江航运公安局上海分局长兴派出所、长兴镇人民政府组成港南公司“5·19”物体打击死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作,并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、 事故单位及项目基本情况（一）事故单位基本情况上海港南机电设备（集团）有限公司，注册地址：崇明工业园区秀山路28号329室；企业性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；法人代表：王凌云；经营范围：钢结构件生产、涂装服务、装卸搬运服务等。（二）项目承发包关系2018年5月17日，港南公司与振华港通公司签订1002000151广州新沙堆取料机钢结构制作承揽合同，并签订了安全生产相关的安全防火、环境、职业健康责任协议书。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2018年5月19日6时45分左右，港南公司带班万伟伟安排毛某某等4人进行广州新沙堆取料机回转平台拼装作业，并由车间行车配合起重作业。7时50分左右，车间行车将腹板吊到待安装位置，毛某某在腹板东侧底部位置进行了一处单面点焊，并在腹板和外侧筋板之间用一个卡码焊接固定，随即将腹板上行车吊钩松开，示意行车撤离。7时55分左右，毛某某站在腹板南侧准备进行定位焊，腹板突然倾倒压在了毛某某身上，导致其头部受伤。（二）事故救援情况事故发生后，现场其他作业人员用车间行车将腹板吊起，把毛某某救出，并通知港南公司有关负责人。港南公司和振华港通公司接报后，立即启动生产安全事故应急预案组织抢救，将毛某某送往上海崇明长兴镇社区卫生服务中心进行救治，因伤势过重，经抢救无效，毛某某于8时50分左右死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，毛某某，男，41岁，籍贯：云南省，身份证号：530322**********73，港南公司冷作工。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币约100万元。四、现场勘查情况（一）该起事故发生在位于崇明区长兴镇潘圆公路1758号的振华港通公司内，具体位置在公司制造部钢构车间第六跨场地上。（二）现场正在进行广州新沙堆取料机1#机回转平台腹板装配作业，广州新沙堆取料机1#机回转平台放置于整体胎架上，装配的腹板长约5.6米，宽约2.3米，重约500公斤，呈不规则形状，向西南方向倾覆在车间地面上。（三）该腹板下方有一顶安全帽，边上有一滩血迹，腹板东侧底部有一处单面点焊痕迹，位于腹板相对于筋板的内侧底端，腹板与外侧筋板连接处有一处焊接有卡码，另一块卡码位于底座上，无焊接痕迹。 （四）1#机回转平台底板上有一滩血迹，有焊接工具，皮管，锤子，焊接面罩等工具，外侧有手拉葫芦等工具。（五）车间现场上方有行车配合辅助吊运作业。（六）由上海市崇明区长兴镇社区卫生服务中心开具的编号为：2016No.4008482的《居民死亡医学证明书》上载明直接死亡原因为：头部外伤。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因港南公司作业人员违规操作，在回转平台拼装过程中，在未确保物件有效固定的情况下，擅自松开吊钩，腹板因缺乏足够的防倾倒措施失去平衡，导致腹板由北向南倾倒，是事故发生的直接原因。 2.间接原因（1）港南公司安全生产管理不力，在作业过程中对作业人员违反操作规程的情况失察，且对作业现场隐患排查不到位，未及时发现并消除事故隐患。（2）港南公司对作业人员的安全生产教育和培训不够，导致员工安全意识淡薄，违反操作规程。（3）振华港通公司对作业现场巡查不到位，未及时发现并消除事故隐患。（4）振华港通公司编制的《回转平台制作工艺联系单》中对工艺防倾倒要求不够明确，安全技术指导不够。（二）事故性质经事故调查组调查认定，本起事故为生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1.港南公司（1）毛某某，港南公司冷作工。安全意识淡薄，违规操作，对事故发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。（2）万某某，港南公司班组长，作为现场监护人员，未及时发现并制止作业人员的违规行为，对事故发生负有一定责任。（3）李某某，港南公司安全员，风险辨识能力较弱，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有一定责任。（4）卞某某，港南公司项目经理，对事故发生负有管理责任。责成港南公司对上述相关人员按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。2.振华港通公司（1）房某某，振华港通公司安全员，现场管理能力较弱，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有一定责任。（2）宋某，振华港通公司回转平台制作项目项目主管，对项目日常安全管理不力，对事故发生负有管理责任。（3）陈某某，振华港通公司工艺主管，所编制的工艺联系单中对工艺的安全要求笼统模糊，未细化安全防护措施，对事故发生负有一定责任。（4）韩某，振华港通公司钢构车间副处长，对事故发生负有管理责任。责成振华港通公司对上述人员按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议港南公司安全生产管理不力，作业现场的安全监护不到位，未及时发现并制止作业人员的违规行为，对作业人员的安全生产教育和培训不到位，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有直接管理责任。建议区安全监管局依法对港南公司给予行政处罚。七、事故防范措施建议（一）港南公司要加强安全生产管理，严格执行现场监护制度；加强安全生产教育力度，强化作业人员的安全生产意识，杜绝违规操作行为的发生；要有针对性的组织开展班前安全交底，建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。（二）振华港通公司要深刻吸取该起事故的教训，在公司内部和所有分包单位通报该起事故，举一反三，深入分析事故发生的原因，查找存在的事故隐患问题。（三）振华港通公司相关部门在编制工艺联系单时，要根据实际情况明确生产安全要点，标注操作程序流程，杜绝随意性操作，进一步细化安全防护措施，严格执行工艺联系单审批制度；加大现场巡查力度，增强现场监管力量，提高风险辨识能力，切实落实隐患排查治理工作；要加强对分包单位安全生产工作的管理及监督，督促其严格执行相关安全生产制度规定；全面细致组织开展隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。上海港南机电设备（集团）有限公司“5·19”物体打击死亡事故调查组 2018年7月9日