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2018年3月7日19时40分左右，在位于崇明区长兴镇新开港南首的上海中远海运重工有限公司(以下简称上海中远海运)12号码头内，南通市通州区锦益船舶工程有限公司上海分公司（以下简称锦益公司）发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，1人重伤。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、上海市公安局水上公安局、长兴镇人民政府组成锦益公司“3·7”车辆伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作,并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、 事故单位及项目基本情况（一）事故单位基本情况南通市通州区锦益船舶工程有限公司上海分公司，注册地址：崇明区潘园公路1800号2号楼2536室（上海泰和经济开发区）；企业性质：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；法人代表：黄益；经营范围：船舶修理、脚手架搭建服务等。（二）项目承发包关系2018年1月1日，上海中远海运与锦益公司签订2018年度“工程承包总合同”，同时签订了安全生产相关的安全防火、环境、职业健康责任协议书，合同有效期至2018年12月31日。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2018年3月4日，锦益公司与上海海新船舶工程有限公司（以下简称海新公司）签订临时借用人员承诺书，借用冲砂工任某某、王某某2人至2018年3月9日。2018年3月7日下午，锦益公司带班王某顺安排任某某、王某某等4人到停靠在12号码头的“艾德里纳”轮4号舱内进行冲砂作业。任某某驾驶车号为“华7”的高架车与王某某一同进行冲砂作业，其余两人驾驶另一辆高架车进行冲砂作业。19点40分左右，任某某、王某某完成了舱内左侧面的冲砂作业。任某某准备驾驶高架车右转进行舱内前侧面的冲砂作业，因工作环境可见度较低，任某某没有观察到高架车已经紧贴在舱底斜坡旁，随即右转行驶高架车，致使高架车左前轮驶上斜坡，导致高架车失去重心侧翻，任某某、王某某两人随高架车作业篮坠落至舱底。（二）事故救援情况事故发生后，现场其他作业人员立即呼救并通知锦益公司有关负责人。锦益公司和上海中远海运接报后，立即启动生产安全事故应急预案组织抢救，将任某某送往长兴卫生院进行救治，因伤势过重，经抢救无效，任某某于20时40分左右死亡。王某某被送往上海市第七人民医院，诊断为多处粉碎性骨折，无生命危险。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，1人重伤，死者：任某某，男，29岁，海新公司冲砂工；伤者：王某某，男，31岁，海新公司冲砂工（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币约200万元。四、现场勘查情况（一）该起事故发生在位于崇明区长兴镇新开港南首的上海中远海运内，具体位置在公司12号码头 “艾德里纳”轮4号舱内。（二）“艾德里纳”轮船艏向东，东西向停靠在12号码头北侧，右舷为内侧靠泊侧。（三）“艾德里纳”轮4号舱，舱深度约为19.8米，舱底左右长度约为21.7米，舱底前后宽度约为19.8米，四周均有宽约5米的斜坡，坡度约为45度。 （四）“艾德里纳”轮4号舱底部左前侧有一辆已经侧翻的高架车（车号华7），作业臂伸出9米左右，从现场痕迹判断高架车由左舷向右舷方向侧翻，作业篮倾覆在舱底部中央处，且严重变形，其右后方有另一辆高架车（车号28-2）。（五）4号舱底部左右两侧均有较厚的冲砂作业产生的矿砂，华7 号高架车左侧斜坡地面有明显的轮胎陷入矿砂内的痕迹，痕迹上方斜坡底部有一道1.3米左右的刮痕。（六）4号舱舱口有4个照明灯，分别分布于前后两侧。（七）由上海市崇明区长兴镇社区卫生服务中心开具的编号为：2016No.4008464的《居民死亡医学证明书》上载明直接死亡原因为：颅脑外伤。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因锦益公司临时借用人员盲目操作，在未确定高架车辆位置的情况下，驾驶高架车右转，驶上船舱底部斜坡，导致车辆失去重心侧翻是事故发生的直接原因。 2.间接原因（1）船舱内工作环境可见度低，临时借用人员在高架车作业篮上无法观察高架车停靠的具体位置。（2）锦益公司对临时借用人员的安全生产教育和培训不够，导致员工安全意识淡薄，盲目操作。（3）锦益公司日常安全生产管理不力，现场监护不到位，未及时发现并制止临时借用人员的冒险作业。（4）上海中远海运对作业现场巡查不到位，未及时发现并消除事故隐患。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，本起事故为生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1.锦益公司（1）任某某，锦益公司临时借用冲砂工。安全意识淡薄，盲目操作，对事故发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。（2）王某顺，锦益公司安全员兼带班，作为现场监护人员，擅离职守，未及时发现并制止临时借用人员的冒险作业，对事故发生负有责任。（3）高某某，锦益公司驻厂代表，对事故发生负有管理责任。责成锦益公司对上述其他人员按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。2.上海中远海运（1）夏某某，上海中远海运安全员，现场管理能力较弱，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。（2）陆某，上海中远海运涂装主管，对部门日常安全生产管理不足，对事故发生负有管理责任。责成上海中远海运对上述人员按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议锦益公司安全生产管理不力，作业现场的安全监护不到位，未及时发现并制止临时借用人员的冒险作业，对临时借用人员的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管局依法对锦益公司给予行政处罚。七、事故防范措施建议（一）锦益公司要加强安全生产管理，严格执行现场监护制度；加强安全生产教育力度，强化作业人员的安全生产意识，杜绝盲目操作行为的发生；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。（二）上海中远海运要深刻吸取该起事故的教训，在公司内部和所有分包单位通报该起事故，举一反三，深入分析事故发生的原因，查找存在的事故隐患问题，亡羊补牢，拾遗补缺。（三）上海中远海运相关部门要进一步完善高架车使用及冲砂作业规章制度，改善舱内作业照明环境，加大现场巡查力度，增强现场监管力量，提高风险辨识能力，切实落实隐患排查治理工作；要加强对分包单位安全生产工作的管理及监督，督促其严格执行相关安全生产制度规定；全面细致组织开展隐患排查治理，及时发现并消除事故隐患。 南通市通州区锦益船船舶工程有限公司上海分公司“3·7”车辆伤害死亡事故调查组 2018年4月26日