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2017年12月9日20时20分左右，在位于崇明区长兴镇新开港南首的上海中远海运重工有限公司(以下简称中远海运重工)5号码头内，上海盘存劳务派遣有限公司（以下简称盘存公司）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、区监察局、上海市公安局水上公安局、长兴镇人民政府，组成盘存公司“12·9”物体打击死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、 事故单位及项目基本情况（一）事故单位基本情况上海盘存劳务派遣有限公司，注册地址：崇明区潘园公路2528号A幢212室（上海泰和经济开发区）；企业性质：有限责任公司（国内合资）；法人代表：赵李伟；经营范围：船舶工程、船舶机械设备维修、保养及装潢等。（二）项目承发包关系2017年1月1日，中远海运重工与盘存公司签订2017年度“修船工程总包合同”，同时签订了安全生产相关的安全防火、环境、职业健康责任协议书，合同有效期至2017年12月31日。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2017年12月9日16点20分左右，盘存公司总带班高龙收到服务工区5号码头“冠海228”船次日上午7点移位的工作安排通知单，随后安排下属二组小组长沙洪民负责5号码头“冠海228”船防风锚链拆除工作，18时许，沙洪民安排余某某等三人进行5#码头“冠海228”船防风锚链拆除工作，由码头门机配合起重作业，并指定余某某作为作业现场负责人。20时20分左右，余某某等三人到达5号码头“冠海228”船，首先解开了5号码头缆桩上的锚链卸夹和锚链，将门机吊钩勾住锚链，并指挥码头门机将锚链提升至与船甲板同一水平位置。余某某解开船艏部缆桩上的锚链卸夹，但没有解开锚链。随后余某某发现锚链起吊高度不够，需重新定位，随即指挥码头门机松开吊钩，锚链因重力作用突然下坠，导致船艏部锚链尾部抽甩至余某某头部，造成其头部受伤。（二）事故救援情况事故发生后，现场其他作业人员立即拨打120急救电话并通知盘存公司有关负责人。盘存公司和中远海运重工接报后，立即启动生产安全事故应急预案组织抢救，将余某某送往长兴卫生院进行救治，因伤势过重，经抢救无效，余某某于21时30分左右死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，死者：余某某，男，51岁，盘存公司起重工。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币100万元。四、现场勘查情况（一）该起事故发生在位于崇明区长兴镇新开港南首的中远海运重工内，具体位置在公司5号码头“冠海228”船艏甲板左舷处。（二）“冠海228”轮船头向东，东西向停靠在5号码头上，左舷为内侧靠泊侧。（三）“冠海228”轮船艏左舷甲板上有一个导缆孔，孔径约为36厘米，标号为SWL 628KN，导缆孔右侧约1米处有一滩血迹和一只带血的手套。 （四）该导缆孔沿船艏方向前部约4.6米处有一滩血迹和一个安全帽内衬，往甲板内侧方向有两个缆桩，直径约60厘米，高度约105厘米，两桩相距约80厘米，标号均为SWL 618KN，缆桩上已没有锚链，右侧留有一枚松开的卸夹。（五）5号码头最东侧有一台8号门机（最大起重量为40吨，最长臂幅75米），当时正在配合作业人员进行船艏锚链的移除作业，码头上对应的缆桩上已没有锚链，现场留有一枚卸夹，锚链已坠入江中。（六）码头地面距离“冠海228”轮船艏导缆孔约10.7米。（七）由上海市崇明区长兴镇社区卫生服务中心开具的编号为：2016No.4008231的《居民死亡医学证明书》上载明直接死亡原因为：颅脑外伤。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因盘存公司作业人员违反操作规程，未采用有效的起重作业方式进行防风锚链拆除作业，导致锚链在拆除过程中失去控制，锚链尾部抽甩，伤害作业人员是事故发生的直接原因。 2.间接原因（1）盘存公司对员工的安全生产教育和培训不够，导致员工安全意识淡薄，违反操作规程。（2）盘存公司日常安全生产管理不力，作业现场负责人盲目组织指挥拆除作业，所产生的安全事故隐患未及时消除。（3）盘存公司未按照夜间作业安全管理规定，向中远海运重工报备审批，导致现场监管缺失，监护缺位，未及时发现并阻止作业人员的违规行为。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，本起事故为生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1.余某某，盘存公司起重工。安全意识淡薄，违反操作规程，对事故发生负有直接责任。因其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。2.赵双喜，盘存公司安全员。未及时发现并阻止作业人员的违规行为，对事故发生负有责任。3.沙洪民，作业小组长。未按规定指派相关人员进行现场监护，对事故发生负有责任。4.高龙，盘存公司总带班。班前安全交底不细致，对下属日常管理不严，对事故发生负有管理责任。责成相关单位对上述其他人员按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议盘存公司安全生产管理不力，未按规定对夜间作业进行报备审批，对作业现场的安全监管不力，对员工的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管局依法对盘存公司给予行政处罚。七、事故防范措施建议（一）盘存公司要向全体员工通报该起事故的经过、原因，举一反三，全面细致地在单位内部开展事故隐患排查，强化作业人员的操作规范，严格执行安全作业规程，杜绝违规作业行为的发生。（二）盘存公司要加强安全生产管理，严格执行夜间作业备案审批制度；加强安全生产教育力度；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强现场监管，及时发现并消除事故隐患。（三）中远海运重工相关部门要加大对作业流程执行情况的监督检查，确保各项施工安全要求落到实处；要增强现场监管力量，提高风险辨识能力，切实落实隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患；要加强对分包单位安全生产工作的管理及监督，督促其严格执行相关安全生产制度规定；要吸取事故教训，在公司内部和所有分包单位通报该起事故，举一反三，全面细致组织开展隐患排查治理。 上海盘存劳务派遣有限公司 “12·9”物体打击死亡事故调查组 2018年1月17日