⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

2017年8月1日8点40时左右，在上海市崇明区堡镇营房村114号, 上海第三开关制造有限公司（以下简称三开公司）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、区监察局、区公安局、堡镇人民政府，组成三开公司“8·1”物体打击死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作,并邀请区检察院派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下： 一、 事故基本情况 （一）相关单位情况 上海第三开关制造有限公司，注册地址：上海市崇明县港沿镇港沿公路1138号；实际生产地址：崇明区堡镇营房村114号。法定代表人：蔡永光；有限责任公司（国内合资）；经营范围：高低压电器的制造、销售等。 （二）合同签订情况 2014年3月15日，三开公司与上海禾众投资发展（集团）有限公司签订了崇明堡镇营房村114号内厂房三楼和平房仓库的租赁合同。自2014年3月16日起至2022年3月15日收回。同时，三开公司与上海禾众投资发展（集团）有限公司还签订了租赁企业环境健康和安全责任书。 二、事故发生经过及事故救援情况 （一）事故发生经过 2017年8月1日8时左右，三开公司装配工沈某在装配车间内开始进行开关装配作业，沈某站在工作台北侧，安装断路器外壳。至8时40分左右，车间内顶部三块吊顶泡沫夹芯板突然坠落，砸中正在工作的沈某，沈某面向工作台倒下，头部又撞击到工作台上的断路器，最后被压在坠落吊顶泡沫夹芯板下，导致沈某头部受伤。 （二）事故救援情况 事故发生后，在场的其他作业人员将压在沈某身上的坠落吊顶泡沫夹芯板搬开，并拨打120急救电话。沈某被送至上海市崇明区第二人民医院进行抢救，因伤势过重，经抢救无效沈某于10时左右死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故伤亡情况 本起事故造成1人死亡。 （二）事故直接经济损失 本起事故造成直接经济损失约人民币120万元。 四、现场勘查情况 1、该起事故发生在位于上海市崇明区堡镇营房村114号，上海禾众投资发展（集团）有限公司出租给三开公司的南侧厂房3楼的装配车间内； 2、装配车间吊顶高度约3米，整个厂房3楼层高约5.5米，使用泡沫夹芯板作为吊顶材料，每块长约5.7米，宽约1.2米，厚度约5厘米，使用直径约6毫米的钢筋与混凝土顶部的钢筋头进行焊接连接，钢筋末端有吊钩连接泡沫夹芯板上的吊环，每块泡沫夹芯板的连接钢筋有5-7根不等，两端共用一个连接件； 3、坠落的吊顶材料位于装配车间东北侧的出入口上方，共计3块，坠落高度约3米左右，均已弯曲变形，已被移动至车间外部； 4、吊顶坠落处下方有一张工作台，桌上有3个断路器，为硬塑料材质，长约26 厘米，宽约14厘米，高度约6.5厘米，其中一个断路器一角已被撞断，工作台桌面上包有不锈钢皮，桌面被撞击出若干小坑，桌面上有一根断裂脱焊的钢筋连接件； 5、装配车间泡沫夹芯板吊顶上部南侧有堆物现象，事故发生时，坠落地点上方有30多箱产品随泡沫夹芯板一同坠落，每箱约10公斤。 五、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 三开公司在进行装配车间吊顶施工时，未安装吊顶龙骨等用来承载、固定吊顶材料的建筑结构，且用于拉筋悬吊泡沫夹芯板的钢筋焊接部位脱焊断裂，导致车间顶部三块泡沫夹芯板在重力作用下发生坠落，砸中正在装配作业的沈某，致其头部与工作台上的断路器发生撞击，头部受伤，是事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）三开公司没有制定吊顶安装的施工方案，盲目组织社会人员和公司职工进行吊顶安装，吊顶的质量安全和技术标准无法保证。 （2）三开公司货物的堆放管理不规范，货物随意堆放在吊顶泡沫夹芯板的上部，致使装配车间吊顶局部受力不均匀。 （3）三开公司日常安全教育不到位，安全认知不统一，导致企业管理人员和员工的安全意识淡薄。 （4）三开公司安全生产事故隐患排查治理不及时，未及时发现并消除事故隐患。 （二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。 六、责任认定及处理建议 （一）对事故责任人员的责任认定和处理建议 1、龚国新，三开公司安全员，对事故发生负有一定责任。建议三开公司按照本单位有关规定对其进行处理。 2、秦锦德，三开公司副总经理，对事故发生负有管理责任。建议三开公司按照本单位有关规定对其进行处理。 3、蔡永光，三开公司总经理，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管部门依法对其给予行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 三开公司安全生产管理不力，未及时消除装配车间吊顶存在的事故隐患，对员工的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管部门依法对三开公司给予行政处罚。 七、事故防范措施建议 （一）三开公司要向全体员工通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全意识和自我保护意识的教育，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地组织开展事故隐患排查治理工作。 （二）三开公司要加强安全生产管理，强化对员工的管理，督促严格履行岗位职责，遵守各项规章制度。 （三）装配车间吊顶需要进行整改，严格按照国家制定的安全规程和技术规范,确保安全。 （四）三开公司要对作业现场进行日常隐患排查，要对作业现场可能存在的危险因素进行充分辨识。要建立健全安全生产事故隐患排查治理制度，加强现场监管，及时发现并消除事故隐患。