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2017年11月25日13时30分左右，在位于崇明区城桥镇垦区水产二路北首的上海明昕畜禽有限公司内发生一起触电事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的要求，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区农委、区总工会、区监察局、上海市公安局崇明分局、城桥镇人民政府组成上海明昕畜禽有限公司“11·25”触电死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位基本情况上海明昕畜禽有限公司（以下简称明昕公司），企业类型：有限责任公司（国内合资）；住所：上海市崇明县城桥镇垦区水产二路北首；法定代表人：高康娟；成立日期：2006年5月11日；经营范围：生猪饲养。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2017年11月25日13时30分左右，明昕公司饲养员董某说来到公司6号养殖房内进行围栏冲洗作业，使用高压冲洗车作为作业工具，其电源线连接至5号养殖房门口的电源插座上，多余部分卷绕在高压冲洗车两侧把手上。冲洗作业进行至6号围栏时，在因位置移动而产生的拖拽过程中，电源线破损部位接触高压冲洗车金属外壳引起周围导电物体整体带电导致董某说因触电跌倒在6号围栏金属栏杆处。（二）事故救援情况在场的其他作业人员发现事故发生后，立即拨打电话向企业负责人报告事故情况，随即企业负责人拨打120急救电话并马上赶到事故现场。14时左右，120急救车至事故现场，急救人员进行抢救后宣布董某说已死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，死者：董某说，明昕公司饲养员，64岁，安徽省淮南市人。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币70万元。四、现场勘查及专家检测情况（一）现场勘查情况1、本起事故发生在崇明区城桥镇垦区水产二路北首的明昕公司,具体位置在该公司6号养殖房6号围栏内。2、6号围栏长约6.5米，宽约4米，门口有金属围栏，高约80厘米，现场地面上留有死者的衣物，一双胶鞋以及连接着水管的水枪枪头，枪头为金属材质。3、6号养殖房过道内有一辆手推式高压冲洗车，距离门口约27.7米，冲洗车底部有一水箱，上部有电机和皮带等部件，该设备无漏电保护装置，也无接地装置。4、高压冲洗车手推把手上卷绕的电源线有一处已破损，内部金属电线已裸露。 5、高压冲洗车所用电源通过覆有黑色绝缘层的电源线连接至5号养殖房门口的电源插座上，拖线长度约为45米，该电源插座安装在木板上，无盖板，无漏电保护装置，无接地装置，电源为380V工业用电。6、现场未见安全管理制度和安全操作规程。7、由公安部门开具的编号为：No.3010796的《居民死亡确认书》上载明死亡原因为：电击死。（二）专家勘查及检测鉴定情况1、事故发生后，区安全监管局委托电力专家对现场进行了勘查并检测。 现场勘查及检测情况：经现场对高压冲洗车电源线和小车外壳绝缘测试，相线和小车外壳电阻为零；现场配电板无接地装置，未配置漏电保护装置；高压冲洗车开关未配置漏电保护装置。2、事故发生后，上海市公安局崇明分局城桥镇派出所委托上海市公安局崇明分局物证研究室对董某说进行了尸表检查，并由鉴定室出具了沪公（崇）刑技法检字【2017】123号鉴定书。 分析意见：死者损伤在右手掌根部，类型主要表现为表皮剥脱，伴皮下组织质地硬等特点，符合电流的热作用对人体产生的损伤特点。其他体表未发现明显暴力损伤的痕迹，结合案情及调查访问情况，不能排除董某说系生前电击死。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因明昕公司高压冲洗车电源线绝缘层破损并接触金属外壳引起周围导电物体整体带电且其电源没有可靠的漏电保护装置，导致事故发生。 2、间接原因（1）明昕公司安全管理不力，未采取技术和管理措施及时发现本单位在用电安全及设备安全上存在的事故隐患。（2）明昕公司未对作业人员进行必要的安全生产教育和培训，导致其作业人员安全生产意识薄弱、自我保护意识不强。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1、沈文浩，明昕公司养殖场场长，对事故发生负有管理责任。责成明昕公司按照本单位有关规定对其进行处理，并将结果报区安全监管局备案。2、高康娟，明昕公司法定代表人，作为单位主要负责人，对事故发生负有领导责任。建议行业主管部门和所在乡镇人民政府对其进行警示约谈，并将结果报区安全监管局备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议明昕公司安全管理混乱，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未采取技术和管理措施及时消除事故隐患，未对作业人员进行必要的安全生产教育和培训，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管局依法对明昕公司给予行政处罚。七、事故防范措施建议（一）明昕公司要切实加强安全生产管理，建立健全本单位安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、生产安全事故隐患排查治理制度，制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、生产安全事故应急救援预案。采取技术、管理措施，及时发现并消除本单位在用电安全及设备安全上存在的事故隐患。在事故隐患未得到有效整改前，暂停相关设施设备的使用。（二）明昕公司要向全体作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全意识、安全生产知识和技能的教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。（三）区农业主管部门和所在乡镇人民政府要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则严格落实行业监管、属地监管职责，督促农业企业有效落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，提高安全生产水平。 上海明昕畜禽有限公司 “11·25”触电死亡事故调查组2017年12月28日