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2017年9月1日9时20分左右，位于上海振华重工（集团）股份有限公司长兴分公司十万平方场地的美国北卡2482-1#机前大梁南端栏杆安装作业点，发生一起高处坠落伤害事故，造成1人重伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受上海市崇明区人民政府委托，由上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区监察局、区总工会、区公安局、长兴镇人民政府，并邀请区检察院组成上海迪淦实业有限公司“9.1”一般高处坠落重伤事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、 事故单位基本概况上海迪淦实业有限公司（以下简称迪淦公司），地址：上海市崇明县长兴镇潘园公路1800号2号楼3805室，电话：13812131155，邮编：201913，法定代表人：谢金国，有限责任公司，经营范围：建筑材料销售，钢结构制作、安装、销售；电气设备安装、维修；普通机械设备制作、安装（除特种设备）；五金加工；除锈涂装服务；实业投资；商务咨询；图文设计；建筑装潢工程。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2017年9月1日，上海迪淦实业有限公司带班白海莹安排铜工郭某某、王洋洋等人，在上海振华重工（集团）股份有限公司长兴分公司十万平方场地美国北卡2482-1#机前大梁南端杆及小联系梁安装栏杆作业，9时20分左右，郭某某在安装完小联系梁栏杆后，从小联糸梁下到大梁平面时，不慎从大梁外侧坠落至地面（坠落高度3.2米）。 （二）应急救援情况事故发生后，现场作业人员立即报上海振华重工（集团）股份有限公司长兴分公司安全保障部，安全保障部组织人员将郭某某送上海长海医院救冶。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况根据入院后上海长海放射科影像检查报告单诊断结果为郭某某左侧上颌窦内侧壁骨折可能，右侧蝶窦后壁骨折，伴左侧上颌窦及右侧蝶窦积液（血），右侧颞骨、额顶骨骨折，双侧筛窦炎症、左侧硬膜下出血，蛛网膜下腔出血。［根据《事故伤害损失工作日标准》（GB/T15499-1995）以及《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86），符合重伤标准］。本起事故造成1人重伤。（二）直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币50万元。四、现场勘查情况 1、事故现场位于上海振华重工（集团）股份有限公司长兴分公司十万平方场地，北卡2482—1#机前大梁南端栏杆安装作业点。（北卡2482—1#机前大梁为南北走向） 2、前大梁南端栏杆安装作业点下方地面散落有安全帽一只、安全带一条、手套一副，三件物品状态均完好。 3、前大梁南端栏杆安装作业位置之间有一堆电缆槽托架，电缆槽托架紧挨大梁东侧，用油布罩住，电缆槽托架长2.5米、宽0.7米、高1.2米。 4、前大梁上方，沿南北方向设置一根用于挂安全带的生命绳，勘察时状态完好。 5、前大梁南端栏杆安装作业点离地面的垂直距离为3.2米；前大梁上立面宽度为0.8米。前大梁作业点南侧有一小联系梁，生命绳从期间穿过，小联系梁与大梁表面的垂直高度为0.8米。 6、事故发生时，有一辆汽车吊配合作业。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生原因1、直接原因 郭某某安全意识不强，高处作业时未佩带安全带，是本起事故发生的直接原因。2、间接原因 （1）上海迪淦实业有限公司对作业人员安全教育培训不够，导致作业人员安全意识淡溥，自我保护能力不够。（2）上海迪淦实业有限公司对作业现场监督管理不力，对作业人员违章作业行为未及时发现和制止。（二）事故性质经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议 1、上海迪淦实业有限公司铜工郭某某，安全意识不强，在高处作业时未佩带安全带，对事故发生负主要责任。建议公司按相关规定给予处理。2、上海迪淦实业有限公司公司现场带班白海莹缺乏对作业现场有效监督管理，对事故发生负有管理责任。建议公司按相关规定给予处理。3、上海迪淦实业有限公司安全员柯胜昌缺乏对作业人员安全教育培训，且对作业现场监督管理不力，对事故发生负有管理责任。建议公司按相关规定给予处理。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议上海迪淦实业有限公司对作业人员安全教育培训不够，且对作业现场监督管理不力，对事故发生负有管理责任。建议区安全生产监管部门给予其行政处罚。七、事故防范措施建议（一）上海迪淦实业有限公司要认真吸取事故教训，加强对员工的安全生产教育培训，不断增强员工的安全意识和自我保护意识，提高作业人员防范事故的能力。（二）上海迪淦实业有限公司要加强对生产现场的安全检查和监督管理力度，杜绝员工的冒险违章行为，及时消除安全隐患。 上海迪淦实业有限公司有限公司 “9·1”一般高处坠落重伤事故调查组2017年9月12日