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2017年7月6日15时50分左右，在位于崇明区港西镇建港公路1290号的上海崇明朱立彩砖厂（以下简称朱立彩砖厂）内发生一起触电事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、区监察局、上海市公安局崇明分局、港西镇人民政府组成朱立彩砖厂“7·6”触电死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区检察院派人参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位基本情况上海崇明朱立彩砖厂（以下简称朱立彩砖厂），企业类型：个人独资企业；住所：上海市崇明县港西镇团结村（港东）12队；投资人：吴树忠；成立日期：2006年6月13日；经营范围：彩砖、道板砖生产，销售。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2017年7月6日下午，朱立彩砖厂制砖工王某加在完成当日制砖工作任务后，在制砖车间开始清理收尾工作。15时45分左右，王某加在利用抽水泵进行料斗水池抽水过程中，发现抽水泵停止工作，随后脱去鞋子，光脚进入料斗水池内，导致其触电并倒伏在料斗水池内东南角抽水泵上。（二）事故救援情况15时50分左右，在场的其他作业人员发现事故发生后，马上采取断电措施，将王某加从料斗水池内救出，并拨打电话向企业负责人报告事故情况。17时左右，王某加被企业负责人送至上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院，到院时已死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，死者：王某加，朱立彩砖厂制砖工，33岁，江苏省淮安市人。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币100万元。四、现场勘查及专家检测情况（一）现场勘查情况1、本起事故发生在上海市崇明区港西镇建港公路1290号的上海崇明朱立彩砖厂内，具体位置在该厂制砖车间内。2、制砖车间内有混凝土砌块成型机、混凝土搅拌机、放置混合搅拌机料斗的池子及料仓，由北向南一字排开，车间内接线杂乱无章且未穿管，大部分悬挂于顶部钢梁上。3、放置混合搅拌机料斗的池子为向下挖深，长2米，宽1.8米，深度1米，池内有水，水深约10厘米，池子东侧地面上有一双塑料拖鞋及部分废料。抽水泵置于池内东南角，头部浸没在水中，泵体表面锈蚀严重，抽水泵电源线中间部位有接头断开，另一头连接至车间南侧外部墙面上的电路板插座上，插座距离抽水泵直线距离约5.3米，此路电源为380V工业用电，未安装漏电保护装置。4、现场经过仪器检测，抽水泵电源线红色相线和外壳之间电阻为零，外壳绝缘被破坏引起外壳带电。 5、车间内有三辆人力翻斗车，装有废料。6、该车间自然采光较差，白天也需要照明方可作业，现场未见任何安全管理制度和岗位操作规程，未见带电作业所需的防护用品。7、由上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院开具的编号为：No.4007442的《居民死亡医学证明书》上载明直接死亡原因为：猝死，来院已死。（二）专家勘查及检测情况事故发生后，区安全监管局委托电力专家对现场进行了勘查并检测。 现场勘查及检测情况：经现场对抽水泵电源线和外壳绝缘测试，红色相线和外壳电阻为零；现场使用的施工电源为380V，且未安装漏电保护装置；现场作业人员采用带电作业的方式进行抽水泵的检查工作；现场作业人员带电作业时未使用绝缘工器具等有效安全措施。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因抽水泵红色相线与外壳绝缘破坏引起外壳带电且其电源没有可靠漏电保护措施，在放入料斗水池内进行作业时，因水池内有水引起整个水池带电，作业人员发现抽水泵停止工作后，在没有绝缘安全措施的情况下又错误采用带电作业的方式进入水池进行检查，导致事故发生。 2、间接原因（1）朱立彩砖厂安全管理混乱，无安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，无隐患排查治理制度和设备维护保养制度；未采取技术和管理措施，及时发现本单位在用电安全及设备安全上存在的事故隐患。（2）朱立彩砖厂主要负责人不具备与其所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未履行主要负责人安全生产工作职责。（3）朱立彩砖厂未对作业人员进行必要的安全生产教育和培训，导致其作业人员安全生产意识淡薄、缺乏必要的安全生产知识和技能。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1、王某加，朱立彩砖厂制砖工，对事故发生负有一定责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。2、吴树忠，朱立彩砖厂投资人、主要负责人，对事故发生负有主要责任。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议朱立彩砖厂安全管理混乱，无安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，未采取技术和管理措施，及时消除事故隐患，未对作业人员进行必要的安全生产教育和培训，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管部门依法对朱立彩砖厂给予行政处罚。七、事故防范措施建议（一）朱立彩砖厂要加强安全生产管理，建立、健全本单位安全生产责任制，制定安全生产规章制度和操作规程，制定生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除本单位在用电安全及设备安全上存在的事故隐患。在事故隐患未得到有效整改前，暂停相关设施设备的使用。（二）朱立彩砖厂主要负责人要加强自身安全生产知识和管理能力的培训学习，切实履行其安全生产工作职责。（三）朱立彩砖厂要向全体作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全意识、安全生产知识和技能的教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。 上海崇明朱立彩砖厂 “7·6”触电死亡事故调查组2017年7月21日