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上海市崇明区人民政府关于上海莱韵毛纺织有限公司“3·22”机械伤害死亡事故调查处理情况报告的批复 沪崇府复〔2017〕5号 区安全监管局： 　　你局《崇明区安全监管局关于上海莱韵毛纺织有限公司“3·22”机械伤害死亡事故调查处理情况的报告》（崇安监管〔2017〕12号）已悉。现批复如下： 　　同意事故调查组对该起事故的原因分析和对责任单位及相关责任者的处理建议，请有关部门和单位抓紧落实。 　　此复。 上海市崇明区人民政府 2017年5月19日 上海莱韵毛纺织有限公司“3?22”机械伤害死亡事故调查报告 　　2017年3月22日9时左右，在上海市崇明区竖新镇响椿路106号, 上海莱韵毛纺织有限公司（以下简称莱韵公司）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。 　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同区总工会、区监察局、区公安局、竖新镇人民政府，并邀请区检察院组成莱韵公司“3·22”机械伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下： 　　一、事故单位基本情况 　　上海莱韵毛纺织有限公司，注册地址：上海市崇明县城桥镇嵊山路19号1幢2层；法定代表人：周曰新；一人有限责任公司（自然人独资）；经营范围：毛化纤纺织，针纺制品，服装，毛纺呢绒织品等。 　　二、事故发生经过及事故救援情况 　　（一）事故发生经过 　　2017年3月22日7时左右，陈某等4人在莱韵公司毛织车间整经间内开始整经作业，陈某站在2#分条整经机西侧南部，观察织轴卷绕情况。至8时30分左右，陈某不慎被倒轴装置上的销轴勾住，被逆时针卷入整经机内，随后其头部又受到整经机本体与倒轴平台的机械挤压伤害，造成其头部受伤。 　　（二）事故救援情况 　　事故发生后，在场的其他作业人员马上采取停机措施，将陈某从2#分条整经机内救出并拨打120急救电话。9时30分左右，陈某被送至上海市第十人民医院崇明分院，到院时已死亡。 　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 　　（一）事故伤亡情况 　　本起事故造成1人死亡。 　　（二）事故直接经济损失 　　本起事故造成直接经济损失约人民币110万元。 　　四、现场勘查情况 　　（一）本起事故发生在上海市崇明区竖新镇响椿路106号的上海莱韵毛纺织有限公司内,具体位置在该公司毛织车间整经间内。 　　（二）整经间内有3台分条整经机，南北向一字排开，发生事故的设备是位于中间的2#分条整经机，该设备由胶南第三纺织机械厂于1983年生产，型号为H112。 　　（三）2#分条整经机由本体、倒轴装置和织轴组成，织轴装卸由人力操作，后经公司技术改造，设计了半自动设备进行织轴装卸，该设备缺少安全防护措施。 　　（四）事故发生时2#分条整经机正在进行将本体上的经线倒轴卷绕至织轴作业，经线为红白双色毛纱线，织轴装上后与倒轴装置南部之间空档约24厘米。 　　（五）2#分条整经机西侧南部距离地面约50厘米高处的钢结构件上有一些血迹，本体南部的一处羊角上有一些血迹及蓝色纤维。 　　（六）车间内有一件粉红色棉背心，双肩位置均已撕裂分离开。 　　（七）现场2#分条整经机倒轴装置下方地面上有一滩血迹，面积约90厘米×80厘米。 　　五、事故发生的原因和事故性质 　　（一）事故发生的原因 　　1.直接原因 　　莱韵公司2#分条整经机在作业过程中缺乏安全防护措施，作业人员在观察倒轴作业过程中，不慎被卷入整经机内部，导致其头部受到机械挤压，是事故发生的直接原因。 　　2.间接原因 　　（1）相关单位未及时发现老旧设备存在的事故隐患，未及时采取技术措施消除事故隐患。 　　（2）相关单位《整经工安全操作规程》不够完善，导致该操作规程不能完全满足安全操作的需要。 　　（3）相关单位对员工的安全生产教育和培训不到位，导致员工安全生产意识淡薄，自我保护意识不强。 　　（二）事故性质 　　经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。 　　六、责任认定及处理建议 　　（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议 　　1.薛新昌，莱韵公司安全员，不完全具备相应的安全生产知识和技能，对事故发生负有一定责任。建议莱韵公司按照本单位有关规定对其进行处理。 　　2.徐杰，莱韵公司车间主任，在安排作业任务前，未进行危险因素辨识，未落实相关安全防护措施，对事故发生负有管理责任。建议莱韵公司按照本单位有关规定对其进行处理。 　　3.黄美菊，莱韵公司副总经理，分管生产和安全，未及时组织修订本单位相关安全操作规程，组织对员工的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有领导责任。建议莱韵公司按照本单位有关规定对其进行处理。 　　（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 　　莱韵公司安全生产管理不力，未积极推进企业安全生产标准化创建，未及时发现并消除老旧设备存在的事故隐患，对员工的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管部门依法对莱韵公司给予行政处罚。 　　七、事故防范措施建议 　　（一）莱韵公司要进一步建立健全安全生产规章制度，完善各个工种相关安全操作规程，以满足相关岗位安全操作的需要。要按规定设置安全生产管理机构或者配备具备相应安全生产知识和管理能力的专职安全生产管理人员，积极推进企业安全生产标准化创建工作。 　　（二）莱韵公司要向全体员工通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全意识和自我保护意识的教育，加强操作技能的培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地组织开展事故隐患排查治理工作。 　　（三）莱韵公司要对厂内所有机械设备进行危险因素辨识，对老旧的机械设备及时采取技术升级、强化管理，完善安全防护设施设备，及时消除事故隐患。 上海莱韵毛纺织有限公司“3·22”机械伤害死亡事故调查组 2017年4月26日