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上海市崇明区人民政府关于上海敏舟船务工程有限公司“12·16”车辆伤害死亡事故调查处理情况报告的批复沪崇府复〔2017〕3号 区安全监管局： 　　你局《崇明区安全监管局关于上海敏舟船务工程有限公司“12·16”车辆伤害死亡事故调查处理情况的报告》（崇安监管〔2017〕3号）已悉。现批复如下： 　　同意事故调查组对该起事故的原因分析和对责任单位及相关责任者的处理建议，请有关部门和单位抓紧落实。 　　此复。 上海市崇明区人民政府 2017年2月24日 上海敏舟船务工程有限公司“12·16”车辆伤害死亡事故调查报告 　　2016年12月16日10时05分左右，在上海市崇明区长兴镇长兴江南大道1888号的上海江南长兴重工有限责任公司3#船坞内, 上海敏舟船务工程有限公司发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。 　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区安全生产监督管理局牵头，会同市安全监管局、区总工会、区监察局、区公安分局、长兴镇人民政府，并邀请区检察院组成上海敏舟船务工程有限公司“12·16”车辆伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下： 　　一、事故相关单位和承发包情况 　　（一）相关单位基本概况 　　1.上海敏舟船务工程有限公司（以下简称敏舟公司），造船项目分包单位，住所：上海市奉贤区拓林镇庄胡支路67号第三幢188室；法定代表人：张建忠；有限责任公司（国内合资）；经营范围：船舶工程施工（除船舶修理及拆船）、机械设备的制造、加工、批发、零售。 　　2.上海江南长兴重工有限责任公司（以下简称江南长兴重工），造船项目承包单位，住所：中国（上海）自由贸易试验区浦东大道1号2203室；法定代表人：王琦；有限责任公司（国内合资）；经营范围：钢结构、港口机械、机械电子设备、船舶、船用设备、冶金矿山设备、水利电力设备、石油化工设备的销售、设计、制造、修理及以上自有设备的租赁等。 　　（二）项目承发包关系 　　2015年12月21日，江南长兴重工与敏舟公司签订2016年度船舶制造工程“承揽合同”, 同时签订“工程承发包安全生产管理协议”,合同有效期至2016年12月31日。 　　二、事故发生经过及事故救援情况 　　（一）事故发生经过 　　2016年12月16日上午，敏舟公司电焊班组副班长陈建安排电焊工吴某等三人至江南长兴重工3#船坞H1361船5#舱右侧梯形顶边舱内部进行电焊作业。10时05分左右，吴某离开其作业地点，来到5#舱底部并操作停在5#舱内编号为“搭载部 2403-005”的高空作业车。吴某将操作篮升至右侧舱口处，并从舱口边缘拿取了陶瓷垫片若干。随后吴某在进行下降操作时，其头颈部被高空作业车的限位横杆及5#舱右侧梯形顶边舱舱壁挤压受伤。 　　（二）事故救援情况 　　发现吴某被高空作业车挤压后，公司立即组织人员将吴某从车辆上救下并送至上海第七人民医院进行救治，经抢救无效，吴某于14时15分左右死亡。 　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 　　（一）事故伤亡情况 　　本起事故造成1人死亡，死者：吴某，男，40岁，河南省息县人，敏舟公司电焊工。 　　（二）事故直接经济损失 　　本起事故造成直接经济损失约人民币97万元。 　　四、现场勘查情况 　　1.本起事故发生在上海市崇明区长兴镇长兴江南大道1888号的上海江南长兴重工有限责任公司,具体位置在该公司3号船坞H1361船5#舱内。 　　2.5#舱地面距离舱口约23米，舱内有一辆高空作业车，编号为“上海江南长兴重工 搭载部 2403-005”；作业车操作篮长约1.5米，宽约0.85米；操作篮底部有离合器，作业人员可使用右脚进行控制；操作篮内侧面对液压升降臂位置设有控制台，控制台上有摇杆等控制开关若干；操作篮上方有防撞栏杆，高度约1.5米；操作篮内有一顶安全帽、一副手套以及若干陶瓷垫片。 　　3.5#高空作业车操作篮升至5#舱右侧顶边舱斜坡处，距离舱底地面约22米，死者头颈部卡在操作篮防撞栏杆与顶边舱斜坡钢板内，背对顶边舱斜坡。 　　4.5#高空作业车底座部位设有控制箱，箱内有一钥匙孔位可使用车辆钥匙发动车辆，该部位盖板缺失。 　　5.5#高空作业车使用柴油作为能源。 　　6.由上海市第七人民医院开具的编号为：No.1027959的《居民死亡医学证明书》上载明直接死亡原因为：创伤性休克，头颈部挤压伤。 　　五、事故发生的原因和事故性质 　　（一）事故发生的原因 　　1.直接原因 　　作业人员违反公司规定，未经审批且未经培训合格操作高空作业车，因操作不当导致其自身受挤压伤，是事故发生的直接原因。 　　2.间接原因 　　（1）相关单位安全生产管理不力，现场安全巡查不到位，未及时发现并制止作业人员的违章行为。 　　（2）相关单位对员工的安全生产教育和督促不到位，导致部分人员安全意识淡薄，未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 　　（3）相关单位设备管理方面存在漏洞，未及时发现并消除相关设备可随意启动的安全隐患，设备源头管控不力。 　　（二）事故性质 　　经事故调查组调查认定，上海敏舟船务工程有限公司“12·16”车辆伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。 　　六、责任认定及处理建议 　　（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议 　　1.敏舟公司 　　（1）吴某，敏舟公司电焊工，对事故发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。 　　（2）陈建，敏舟公司电焊班组副班长，对事故发生负有管理责任。 　　（3）徐志飞，敏舟公司驻搭载部现场负责人，对事故发生负有管理责任。 　　（4）张诗全，敏舟公司安全负责人，对事故发生负有管理责任。 　　（5）于永成，敏舟公司驻（江南长兴重工）厂代表，对事故发生负有领导责任。 　　2.江南长兴重工 　　（1）严勇，江南长兴重工搭载部支持作业区作业长，对事故发生负有管理责任。 　　（2）龚捷，江南长兴重工生产保障部支持作业区副作业长，对事故发生负有管理责任。 　　上述人员除吴某外，分别责成敏舟公司、江南长兴重工按照本单位有关规定对其进行处理，处理结果报区安全监管部门备案。 　　（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 　　敏舟公司安全生产管理不力，现场安全巡查不到位，未及时发现并制止作业人员的违章行为，对员工的安全生产教育和督促不到位，对事故发生负有管理责任。建议区安全监管部门依法对敏舟公司给予行政处罚。 　　七、事故防范措施建议 　　（一）敏舟公司要加强安全生产管理，要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强现场监管，及时发现并制止作业人员的未经审批及无证作业行为；要合理安排生产任务，突出班前会的作用，对作业人员进行充分的安全技术交底；要教育并督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，加强考核，严禁违章作业。 　　（二）敏舟公司要向全体作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全意识以及规章制度、安全操作规程的教育培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在公司内部组织开展事故隐患排查治理工作。 　　（三）江南长兴重工要进一步强化设备管理，合理设置高空作业车限位装置，加强源头管控，保障设备领用流程受控，确保设备本质安全；要完善相关设备管理制度及审批流程，从管理角度进行必要的修正；要完善相关点检、巡检记录表，增加必要的检查内容，及时发现并消除安全隐患；要加强对分包单位安全生产工作的统一协调、管理，要吸取事故教训，在公司内部和所有分包单位通报该起事故，举一反三，全面细致组织开展隐患排查治理。 上海敏舟船务工程有限公司“12·16”车辆伤害死亡事故调查组 2017年2月8日