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县安全监管局： 你局《崇明县安全监管局关于上海帝景园林绿化工程有限公司“12·20”物体打击死亡事故调查处理情况的报告》（崇安监管[2016]1号）已悉。现批复如下： 同意事故调查组对该起事故的原因分析和对责任单位及相关责任者的处理议，请有关部门和单位抓紧落实。 此复。 崇明县人民政府 2016年2月5日 上海帝景园林绿化工程有限公司“12·20”物体打击死亡事故调查报告 2015年12月20日13时30分左右，在崇明县长兴镇长涛路兴坤路口, 上海帝景园林绿化工程有限公司（以下简称帝景园林）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受崇明县人民政府委托，崇明县安全生产监督管理局牵头，会同县总工会、县监察局、县公安局、长兴海洋装备产业基地，并邀请县检察院组成帝景园林“12·20”物体打击死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下： 一、事故相关单位和承发包情况 （一）相关单位基本概况 帝景园林，绿化养护工程承包单位，住所：上海市崇明县长兴镇潘园公路1502号22幢113室2座；法定代表人：薛丽；有限责任公司（国内独资）；经营范围：绿化工程，园林绿化养护，景观工程设计及施工，市政工程等。 （二）项目承发包关系 2015年6月，上海长兴海洋装备产业基地开发有限公司（以下简称长兴产业园区）与帝景园林签订 “绿化养护合同”，养护范围为：长兴产业园区8号地块南侧江南大道北侧12400㎡以及跃进港两侧71200㎡绿化养护管理。 二、事故发生经过及事故救援情况 （一）事故发生经过 2015年12月20日6时30分左右，帝景园林现场带班金国光以及养护工金荣开、杨XX按照班组长童正喜的安排来到位于长兴镇长涛路兴坤路口东北角的绿化带草坪上进行两根废弃水泥桩的掩埋及草坪恢复作业。三人将水泥桩边上的草皮掀掉以后，使用长柄铁锹开挖南北向条状土坑，金荣开负责北端，金国光负责中间，杨XX负责南端，三人一字排开，至12时左右，西侧第一根水泥桩基本已填入土坑内。 13时30分左右，金国光和金荣开挖好第二根水泥桩边上各自负责段的泥土后在一旁抽烟休息，此时仍站在土坑内南端的杨XX在挖第二根水泥桩边上的泥土时，水泥桩突然翻滚入坑内，压在了杨XX的右小腿上，导致杨XX右小腿大量出血。 （二）事故救援情况 事故发生后，帝景园林现场带班金国光迅速组织人员将杨XX从水泥桩下救出并拨打120，因失血过多，120急救中心赶到时杨XX已经死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故伤亡情况 本起事故造成1人死亡。 （二）事故直接经济损失 本起事故造成直接经济损失约人民币70万元。 四、现场勘查情况 1、本起事故发生在上海长兴海洋装备产业基地区域内绿化带草坪上,具体地址为崇明县长兴镇长涛路兴坤路十字路口东北角。 2、现场土坑位于该草坪上，呈南北向条状开挖，长约9米，宽约1至1.1米，中心深度约0.5至0.6米，东侧开挖立面坡度约70度，西侧约30度，土坑东西两侧草坪上堆放着坑内挖出的泥土。 3、坑内有两根水泥桩，形状为长方体，25厘米见方，长约8米，一端呈笔尖状，其中西侧水泥桩已基本填入土坑内，一侧已覆土，该水泥桩距离南端约1米处有一滩血迹，另一根水泥桩位于坑内中央，水平高度高于西侧水泥桩，周围未覆土。 4、现场有长柄铁锹两把，钢管一根，长约1.7米，直径3.5厘米，木棒3根，长约1.6至1.9米，其中一根已折断。 5、现场土坑西侧路肩上有20多块草皮。 五、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 帝景园林养护工杨XX站在坑内进行挖土作业，且水泥桩因缺少支护措施而翻滚入坑内，是事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）帝景园林在安排作业任务时，未进行危险因素辨识，未落实相关安全措施，导致土坑开挖时水泥桩因缺少支护而翻滚入坑内。 （2）帝景园林对员工的安全生产教育和培训不到位，导致员工安全生产意识淡薄，自我保护意识不强，对事故应急救援措施不了解。 （二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。 六、责任认定及处理建议 （一）对事故责任人员的责任认定和处理建议 1、杨XX，帝景园林养护工，安全意识淡薄，自我保护意识不强，站在坑内进行挖土作业，对事故发生负有一定责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。 2、金国光，帝景园林现场带班，安全意识淡薄，对作业场所存在的危险因素估计不足，对事故发生负有一定责任。建议帝景园林按照本单位有关规定对其进行处理。 3、童正喜，帝景园林班组长，在安排作业任务时，未进行危险因素辨识，未落实相关安全措施，且未在现场进行监护，对事故发生负有管理责任。建议帝景园林按照本单位有关规定对其进行处理。 4、徐凯，帝景园林总经理，作为单位主要负责人，组织对员工的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有领导责任。建议帝景园林按照本单位有关规定对其处理。 （二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 帝景园林安全生产管理不力，对作业场所未进行危险因素辨识，对员工的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议县安全监管部门依法对帝景园林给予行政处罚。 七、事故防范措施建议 （一）帝景园林要加强安全生产管理，安排作业任务前，要对作业场所和工作岗位可能存在的危险因素进行充分辨识，并如实告知作业人员防范措施以及事故应急措施；要完善生产安全事故应急救援预案，并定期组织演练，从而使从业人员了解事故应急处理措施。 （二）帝景园林要向全体作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全意识和自我保护意识的教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地组织开展事故隐患排查治理工作。 （三）长兴产业园区要加强对工程项目的动态管理，要吸取事故教训，在公司内部和园区内所有工程项目通报该起事故，举一反三，全面细致组织开展隐患排查治理。 上海帝景园林绿化工程有限公司 “12·20”物体打击死亡事故调查组 2016年1月19日