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　　2015年7月15日13时左右，在位于崇明县庙镇爱民村高桥8队的一处原水管道工作井内，上海长欣劳务服务有限公司（以下简称长欣公司）发生一起中毒和窒息事故，造成2人死亡。 　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受崇明县人民政府委托，崇明县安全生产监督管理局牵头，会同县总工会、县监察局、县公安局、县水务局，并邀请县检察院组成长欣公司“7·15”中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下： 　　一、事故相关单位和承发包情况 　　（一）相关单位基本概况 　　1.上海崇明水务建设管理有限公司（以下简称水务建设公司），崇明岛原水输水系统一期工程1标段（以下简称输水1标）建设单位，住所：上海市崇明县城桥镇官山路2号3幢C区2049室；法定代表人：袁忠于；一人有限责任公司（法人独资）；经营范围：水务建设领域内的项目管理、咨询服务，建筑材料、金属材料、装饰材料、机电产品、五金交电的销售。 　　2.上海公路桥梁（集团）有限公司（原上海市第一市政工程有限公司，以下简称路桥公司），输水1标总承包单位，住所：上海市瑞金二路202号；法定代表人：胡军；一人有限责任公司（法人独资）；资质等级：市政公用工程施工总承包壹级等；持有上海市城乡建设和交通委员会核发的安全生产许可证。 　　3.长欣公司，输水1标劳务分包单位，住所：上海市普陀区曹杨路1040弄1号1002室；法定代表人：薛明海；有限责任公司（国内合资）；经营范围：木制、砌筑、抹灰、油漆、钢筋、混凝土、脚手架、模板、焊接、水暖电安装建设工程作业，建筑装修装饰建设工程专业施工；资质等级：木工、砌筑、抹灰、水暖电安装、混凝土、脚手架、模板作业等劳务分包贰级；持有上海市城乡建设和交通委员会核发的安全生产许可证。 　　4.上海宏波工程咨询管理有限公司（以下简称宏波公司），输水1标监理单位，住所：浦东新区康桥镇康士路17号312室；法定代表人：李松；有限责任公司（国内合资）；经营范围：房屋建筑工程、水利水电工程、公路工程、港口与航道工程、市政公用工程的施工监理等。 　　（二）项目承发包关系 　　1.2012年4月5日，上海市发改委批复同意了崇明县发改委上报的崇明岛原水输水系统一期工程可行性研究报告，确定该工程项目法人为水务建设公司。 　　2.2012年8月3日，水务建设公司与宏波公司签订输水1标“施工监理合同”。 　　3.2012年8月8日，水务建设公司与路桥公司签订输水1标“建设工程施工合同”以及安全生产管理协议。 　　4.2012年8月10日，路桥公司与长欣公司签订输水1标“建设工程施工劳务分包合同”以及安全生产协议书。 　　二、项目进展情况 　　输水1标于2012年12月12日正式开工，工程位于崇明县庙镇、城桥镇、三星镇，主要工作为敷设DN1400、DN600给水管线，全线共有顶管14段，顶管井22座，其中开槽埋管13180米，顶管5861米，发生事故的是位于庙镇爱民村的J02工作井。2014年4月29日，输水1标建设工程完工并通过了建设单位组织的通水验收，并由水务建设公司出具了《供排水管道工程通水验收报告》，随后总包、劳务分包、监理单位陆续退场。2014年6月10日，输水1标开始通水运行。2014年8月28日，总包与建设单位签订的建设工程施工合同完成网上备案核销。 　　三、事故发生经过及事故救援情况 　　（一）事故发生经过 　　2015年初，路桥公司崇明分管经理张毅通知长欣公司安全员林勇将输水1标工作井的锁具更换成铜质同心锁，并将原先锁具钥匙交给长欣公司。长欣公司随后定制了一批铜质同心锁，将原先锁具的钥匙以及新锁具交给了班组长钮康平，并安排他负责更换。 　　2015年7月14日，钮康平与自然人施二毛、潘典俊来到位于崇明县庙镇爱民村高桥8队的输水1标工作井进行换锁,并自行组织抽水作业，当天共完成5口工作井的抽水作业。 　　2015年7月15日7时30分左右，钮康平与自然人施二毛、潘典俊来到J02工作井，准备进行抽水作业。施二毛和潘典俊用尼龙绳将一台加满油的汽油机水泵放入工作井内，钮康平随后下井将水泵位置固定好，接好相关管道开始抽水作业。期间，9时左右，钮康平指派潘典俊下井加过一次汽油。至11时30分左右，潘典俊离开作业现场，钮康平和施二毛在现场看护抽水作业。潘典俊于12时50分左右回到作业现场，发现水泵已停止工作，钮康平和施二毛倒在井内，随即奔跑至附近养鸡场求救，借用了养鸡场老板的手机拨打了110报警。 　　（二）事故救援情况 　　110接报后，迅速组织公安、消防、120急救中心将钮康平、施二毛送至上海交通大学附属新华医院崇明分院救治，因中毒较重，抢救无效，钮康平、施二毛于2015年7月15日15时10分死亡。 　　四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 　　（一）事故伤亡情况 　　本起事故造成2人死亡。 　　（二）事故直接经济损失 　　本起事故造成直接经济损失约人民币260万元。 　　五、现场勘查及检测情况 　　（一）现场勘查情况 　　1. 本起事故发生在崇明岛原水输水系统一期工程1标段原水管道工作井,地址崇明县庙镇爱民村高桥8队。 　　2.具体位置在该项目J02工作井内。 　　3.J02工作井距离北侧南横引河20米左右，距离西侧庙港河60米左右。 　　4.工作井井盖打开放在井口西侧，井口长约1.3米，宽约1.3米，井盖长约1.36米，宽约1.36米，井口至井内上层操作平台深度约4米，井口内有竖梯可至上层操作平台，平台长约5米，宽约1.5米，平台边缘有护栏，平台上有一部手机，有一台装满汽油的汽油机水泵，有一个汽油桶。 　　5.工作井内汽油机水泵蓝色软管外接了一段白色软管延伸至北侧南横引河河滩。 　　6.工作井内部总长约11米，宽约5.5米，深度约9.5米，内部有直径约1.4米的原水输水管道，井内底部有集水坑和手动阀门。　　7.工作井边上有一捆尼龙绳，有一个工具桶，桶内有两板编了号码的钥匙若干。 　　8.工作井南侧高桥路旁停靠着一辆车牌号为“浙DW1R60”的长城牌皮卡，后面装载着一台本田EC3800CX发电机、一些电线和软管。 　　（二）检测情况 　　事故发生后，上海市疾病预防控制中心及崇明县疾病预防控制中心组织人员赶赴现场，并于7月15日19时15分左右，用多气体检测仪器对J02工作井进行检测，检测结果为：井口一氧化碳浓度440ppm（约为550mg/m3），井下一氧化碳浓度超过仪器量程499ppm（参照《工作场所有害因素职业接触限值化学有害因素》GBZ2.1-2007，工作场所空气中一氧化碳的时间加权平均容许浓度不超过20 mg/m3，短时间接触容许浓度不超过30 mg/m3），氧含量19.5%，未检测出硫化氢气体。 　　六、事故发生的原因和事故性质 　　（一）事故发生的原因 　　1.直接原因 　　长欣公司班组长钮康平组织自然人进行抽水作业时，将汽油机水泵放置于工作井内部，汽油机长时间工作产生大量有毒有害气体，致使下井作业的两人吸入有毒有害气体中毒和窒息。 　　2.间接原因 　　（1）钮康平安全生产知识缺乏、自我保护意识不强，自行组织自然人进行抽水作业，且在下井前未采取任何安全防护措施。 　　（2）长欣公司安全生产管理不力。未建立有限空间作业相关审批制度和操作规程；对作业班组的工作进度未进行及时跟踪检查，对班组长疏于管理；对作业设备领用管理不善，随意性较大。 　　（3）长欣公司对作业人员的安全生产教育和培训不到位。未能针对作业场所的危险因素、防范及应急措施等对作业人员进行相应的安全教育，致使作业人员安全生产知识缺乏、自我保护意识不强。 　　（4）路桥公司对分包单位疏于管理，对换锁工作未及时跟踪检查，未及时收回工作井钥匙。 　　（二）事故性质 　　经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。 　　七、责任认定及处理建议 　　（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议 　　1.钮康平，长欣公司综合班班长。安全知识缺乏，自我保护意识不强，自行组织抽水作业，且在下井前未做到有效防护，致使两人吸入有毒有害气体中毒和窒息，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。 　　2.林勇，长欣公司安全员，负责安排工作任务。安全监督不力，对作业班组的工作进度和作业行为未进行及时跟踪检查，对班组长疏于监管，对事故发生负有一定责任。建议长欣公司按照本单位有关规定对其严肃处理。 　　3.薛明海，长欣公司法定代表人。作为单位主要负责人，未根据本单位的实际情况，组织制定有针对性的有限空间作业相关审批制度和操作规程，安全生产管理职责履行不力，对事故发生负有领导责任。建议县安全监管部门依法对其个人给予行政处罚。 　　4.张毅，路桥公司崇明分管经理。对换锁工作未及时跟踪检查，未及时收回工作井钥匙，对事故发生负有一定责任。建议路桥公司按照单位有关规定对其进行处理。 　　（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 　　长欣公司安全生产管理不力，安全生产规章制度不健全，对作业人员的安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有管理责任。建议县安全监管部门依法对长欣公司给予行政处罚。 　　八、事故防范措施建议 　　（一）长欣公司要加强安全生产管理，强化对作业人员的安全生产教育和培训，建立健全安全生产规章制度。要按照国家安监总局第69号令《有限空间安全作业五条规定》的相关要求，结合本单位的实际情况，组织制定有针对性的有限空间作业相关审批制度和操作规程，要将各项安全管理制度和操作规程落到实处，加强考核，督促从业人员严格遵守，避免制度流于形式。 　　（二）长欣公司要向全体作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全意识和自我保护意识教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在公司内部组织开展事故隐患排查治理工作。 　　（三）路桥公司要加强对分包单位的管理，要对剩余工作任务进行跟踪检查，发现事故隐患的，及时督促其消除，履行好安全生产工作职责。 上海长欣劳务服务有限公司 “7·15”中毒和窒息事故调查组 2015年9月9日