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　　2015年6月23日10时左右，在位于崇明县长兴镇凤滨路666号的上海振华重工（集团）股份有限公司长兴分公司（以下简称振华长兴）2号外码头多哈项目工地上，上海昊晔实业有限公司（以下简称昊晔公司）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约124万元。 　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），受崇明县人民政府委托，崇明县安全生产监督管理局牵头，会同县总工会、县监察局、县公安局、长兴镇人民政府，并邀请县检察院组成昊晔公司“6·23”一般机械伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下： 　　一、事故相关单位和承发包情况 　　（一）相关单位基本概况 　　1.振华长兴，多哈项目总包单位，营业场所：上海市崇明县长兴镇凤滨路666号；负责人：李洪明；股份有限公司分公司（中外合资、上市）；经营范围：设计、制造、安装大型港口设备，工程船舶和大型金属结构件及其部件和配件等。 　　2.昊晔公司，项目电气安装分包单位，注册地址：上海市崇明县富民支路58号A1-1198室（上海横泰经济开发区）；法定代表人：朱昊；一人有限责任公司（自然人独资）；经营范围：船舶工程，机电设备工程，机械设备安装、维修，钢结构制作、安装，水电安装等。 　　3.上海兴泰劳动服务有限公司第一分公司（以下简称兴泰分公司），劳务派遣单位，营业场所：崇明县长兴乡凤滨路666号507室；负责人：季文兵；其他有限责任公司分公司；经营范围：劳务派遣，人力资源服务等。 　　（二）项目承发包关系 　　1.2013年10月6日，卡塔尔多哈新港项目指导委员会（New Port Project Steering Committee） 与上海振华重工（集团）股份有限公司签订多哈项目建造合同。 　　2.2014年12月14日，振华长兴与昊晔公司签订该项目电气安装承包工程合同，并于2015年3月15日签订外协分包商安全生产管理协议书，有效期至2016年3月14日。 　　3.2012年12月25日，兴泰分公司与振华长兴签订劳务派遣协议书，由兴泰分公司向振华长兴提供劳务派遣服务，期限为三年，至2015年12月31日。 　　二、事故发生经过及事故救援情况 　　（一）事故发生经过 　　2015年6月11日左右，振华长兴电气安装部电装三车间电装主管陈学勇找到总装部安装五车间调试主管黄亮签了若干份空白的《登机作业联系单》，随后交给昊晔公司安全员李歌。6月22日，李歌填写完编号为0249024的《登机作业联系单》（基本内容为：昊晔公司申请于6月23日登上多哈项目桥吊进行作业，作业人员为15人，时间为7时至11时、13时至20时），代替陈学勇签字后，于23日将黄色一联放在了陈学勇办公室内。 　　6月23日8时40分左右，振华长兴2#外码头多哈2067-5#桥吊上，总装部安装五车间钳工杨伟陈、岸桥司机刘培军开始功能性试车，试车开始后警报持续拉响。10时20分左右，当小车间歇性停车时，昊晔公司电装工人张某某、赵某某在没有与调试人员进行沟通的情况下进入正在调试的区域，张某某登上小车架作业。小车重新启动后，张某某企图从小车架上翻越至大梁时，不慎摔倒，身体受到小车架西北侧车轮和大梁内侧腹板挤压。杨伟陈发现张某某倒在小车架上后，立即通知停止试车。 　　（二）事故救援情况 　　事故发生后，昊晔公司立即组织人员将张某某送至上海长海医院救治，因伤势过重，抢救无效，张某某于2015年6月24日21时死亡。 　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 　　（一）事故伤亡情况 　　本起事故造成1人死亡。 　　（二）事故直接经济损失 　　本起事故造成直接经济损失约人民币124万元。 　　四、现场勘查情况 　　1.本起事故发生在上海振华重工（集团）股份有限公司长兴分公司2#外码头,地址崇明县长兴镇凤滨路666号。 　　2.具体位置在该公司2#外码头多哈2067-5#桥吊小车架西北侧轮子处。 　　3.桥吊总高约89米，小车架距离地面高度约54米，小车轨距7米，南北向运行，由北向南行走了2米左右，轮子直径85厘米，宽度19厘米。 　　4.小车架轮子与桥吊大梁腹板下口距离约14厘米，与上口距离约23厘米，大梁栏杆高度约1.12米，小车架地面距离大梁栏杆顶端约2.95米。 　　5.桥吊登梯口有一告示牌，在今日作业任务栏写明“今日动起升小车俯仰，配合调试”以及“开行车，配合功能性试车”，在作业注意事项栏写明“进入危险区域作业，请告知调试主管”。 　　五、事故发生的原因和事故性质 　　（一）事故发生的原因 　　1.直接原因 　　昊晔公司电装工张某某安全意识淡薄，自我保护意识不强，违规进入正在进行调试的区域，且违规接触运动部件，是事故发生的直接原因。 　　2.间接原因 　　（1）昊晔公司未按振华长兴《登机作业安全管理规定》相关程序报签《登机作业联系单》，有章不循；未有效督促从业人员严格执行相关安全管理规定和安全操作规程。 　　（2）昊晔公司对作业人员的安全生产教育培训针对性不强、力度不够，导致作业人员安全生产意识淡薄，自我保护意识不强。 　　（3）振华长兴对调试区域现场监护不到位，未及时发现闯入调试区域的作业人员；对分包单位的作业安全监督管理不力，未及时发现昊晔公司的违规行为。 　　（4）振华长兴未有效督促劳务派遣人员严格执行本单位的安全管理规定，《登机作业安全管理规定》执行不严。 　　（二）事故性质 　　经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。 　　六、责任认定及处理建议 　　（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议 　　1.张某某，昊晔公司电装工。违反振华长兴《港口机械调试安全操作规程》第五条、第十条的规定，违规进入正在进行调试的区域，违规接触运动部件，且安全意识淡薄，自我保护意识不强，对事故发生负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。 　　2.李歌，昊晔公司安全员。未按振华长兴《登机作业安全管理规定》相关程序报签《登机作业联系单》，未有效督促作业人员严格执行相关安全管理规定和安全操作规程，对事故发生负有一定责任。建议昊晔公司按照本单位有关规定对其严肃处理。 　　3.朱昊，昊晔公司法定代表人。对事故发生负有领导责任。建议振华长兴按照相关规定对其进行处理。 　　4.杨伟成，振华长兴总装部安装五车间钳工，兴泰分公司劳务派遣人员。对调试区域现场监护不到位，未及时发现闯入调试区域的作业人员，对事故发生负有一定责任。建议振华长兴协同兴泰分公司按照单位有关规定对其严肃处理。 　　5.陈学勇，振华长兴电气安装部电装三车间电装主管，兴泰分公司劳务派遣人员。未按振华长兴《登机作业安全管理规定》相关程序签署《登机作业联系单》，对事故发生负有一定责任。建议振华长兴协同兴泰分公司按照单位有关规定对其严肃处理。 　　6.黄亮，振华长兴总装部安装五车间调试主管，兴泰分公司劳务派遣人员。未按振华长兴《登机作业安全管理规定》相关程序签署《登机作业联系单》，对事故发生负有一定责任。建议振华长兴协同兴泰分公司按照单位有关规定对其严肃处理。 　　7.王建伟，振华长兴电气安装部电装三车间主任。对昊晔公司的安全生产工作监督管理不力，日常检查中未及时发现其违规行为，未有效督促本车间劳务派遣人员严格执行本单位的安全管理规定，对事故发生负有领导责任。建议振华长兴按照本单位有关规定对其严肃处理。 　　8.王希平，振华长兴总装部安装五车间主任。未有效督促本车间劳务派遣人员严格执行本单位的安全管理规定，对事故发生负有领导责任。建议振华长兴按照本单位有关规定对其严肃处理。 　　（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 　　昊晔公司未有效督促从业人员严格执行相关安全管理规定和安全操作规程，对事故发生负有管理责任。建议县安全监管部门依法对昊晔公司给予行政处罚。 　　七、事故防范措施建议 　　（一）昊晔公司要严格履行《登机作业联系单》的审批流程，将各项安全管理制度和操作规程落到实处，加强考核，督促从业人员严格遵守，避免制度流于形式。 　　（二）昊晔公司要向全体作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体作业人员进行全方位的安全意识和自我保护意识教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在公司内部组织开展事故隐患排查治理工作。 　　（三）振华长兴要强化规章制度的落实，要对相关制度的执行情况进行跟踪，存在问题的要分析原因并适时进行修订；要加强对分包单位安全生产工作的监督管理，特别是对规章制度的执行情况要定期进行检查，加强考核，发现问题的，应当及时督促整改并严肃处理；要加强对劳务派遣人员的教育培训和监督管理，加强考核，督促劳务派遣人员严格遵守本单位各项安全管理规定和操作规程；要加强对调试工作的统一协调管理，做好调试区域的现场监护；要吸取事故教训，在公司内部和所有分包单位通报该起事故，举一反三，全面细致组织开展隐患排查治理。 上海昊晔实业有限公司 “6·23”一般机械伤害死亡事故调查组 2015年7月20日