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上海振长工程机械安装有限公司“2022.10.25” 起重伤害死亡事故调查报告

来源:上海市闵行区应急管理局·事故调查报告(上海市闵行区应急管理局) 地区:上海市闵行区 发布:2023-01-05 类型:起重伤害
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闵应急事故报〔2022〕1221号 2022年10月25日18时50分,上海市闵行区沧源路1300号建设项目工地内发生一起起重伤害死亡事故,造成一人死亡。 事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2018〕7号)和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》(闵府办〔2018〕48号)等相关法律法规规定,区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作,现已查明事故发生的原因,认定事故性质及责任,并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。 经调查认定,该事故系生产安全责任事故,主要调查情况如下: 一、基本情况 (一)事故涉及单位基本情况 1.总包单位 中国建筑第八工程局有限公司,注册地:中国(上海)自由贸易试验区世纪大道1568号27层;法定代表人:李永明;公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。该公司于1998年9月29日成立,经营范围包括房屋建筑、建筑机械租赁等。 2.施工单位 上海振长工程机械安装有限公司,注册地:上海市嘉定工业区叶城路912号J13173室;法定代表人:韩振长;公司类型:有限责任公司(自然人独资)。该公司于2011年9月23日成立,经营范围包括机械设备维修、租赁等。 3.监理单位 上海智通建设发展股份有限公司,注册地:上海市静安区广延路359-367号,371-385号(单)623室;法定代表人:胡继军;公司类型:股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)。该公司于2001年8月22日成立,经营范围包括工程建设监理、项目管理等。 (二)合同签订情况 1.2022年8月18日,中国建筑第八工程局有限公司与上海振长工程机械安装有限公司签订了《小型机械租赁合同》。根据合同约定,由上海振长工程机械安装有限公司出租汽车起重机、派遣汽车起重机驾驶员至中国建筑第八工程局有限公司承揽的闵行区沧源路1300号建设项目(合同地址:闵行区东川路800号)工地进行吊装作业,并由上海振长工程机械安装有限公司负责吊装作业现场的安全管理。合同期限自2022年8月18日至2024年8月14日止。 2.2021年12月15日,上海智通建设发展股份有限公司承揽闵行区沧源路1300号建设项目工地的施工监理工作。监理期限自2022年2月21日至2024年5月21日止。 二、事故经过及救援情况 2022年10月25日18时许,上海振长工程机械安装有限公司汽车起重机驾驶员钟可新(持有特种设备作业人员证)根据公司负责人刘登军安排,驾驶汽车起重机(车牌号为沪EG8007)至闵行区沧源路1300号建设项目工地,对该项目工地东南角基坑内零星建筑材料进行吊装清理作业。汽车起重机进入该项目工地后,经上海振长工程机械有限公司现场管理人员周益安排,钟可新将汽车起重机停靠在该项目工地东南角基坑边(车身左侧距离基坑南侧临边围栏约1.2米,车身尾部距离基坑东侧临边围栏约0.5米),并进行汽车起重机作业前支腿架设工作(汽车起重机右前、右后及左后支腿均完全打开伸足,左前支腿未完全打开伸足,四个支腿下方均未铺设枕木或钢板等扩散受力设施)。 18时50分许,钟可新将汽车起重机主臂伸臂至38.5米进行吊装半径测试,周益站立于汽车起重机左侧靠近驾驶室处,协助钟可新观察吊装半径范围。当汽车起重机主臂向北旋转时,由于该汽车起重机左前支腿未完全打开伸足,且四个支腿下方均未采用铺设枕木或钢板等扩散受力设施,造成左后支腿受力加大,支腿下方地面发生塌陷,导致汽车起重机向北侧翻后将周益压至汽车起重机驾驶室下方。事发后,钟可新自行从侧翻的汽车起重机驾驶室爬出(无伤情),旁边工友即拨打120、110、119求救,应急救援人员到达现场后即开展救援。次日凌晨5时许,被压人员周益被救出,由120送往上海市第五人民医院进行抢救,后经抢救无效死亡。根据上海市第五人民医院出具的居民死亡医学证明书,周益死亡原因系多处损伤。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 (一)事故造成的人员死亡情况 死者周益,男,25岁,公民身份号码略,户籍地址为略,无特殊身份。 (二)直接经济损失 事故造成直接经济损失约为人民币200万元。 四、事故现场勘查情况 经现场勘查,事故现场位于闵行区沧源路1300号建设项目工地内东南角基坑处,该基坑南侧临边横梁上有一辆向左侧翻的汽车起重机(车头向东,车长14.03米、车宽2.8米、车重50吨,车牌号沪EG8007),该汽车起重机左后支腿陷入地面内。 五、事故原因 (一)直接原因 1.周益,上海振长工程机械安装有限公司现场管理人员,未按照起重吊装施工方案,违规指挥钟可新将汽车起重机停靠在基坑边1.2米范围内(起重吊装规定“基坑边1.2米范围内为回填土后硬化,严禁作为支腿站位”),且在汽车起重机左前支腿未完全打开伸足、四个支腿下均未采取扩散受力措施的情况下,指挥钟可新进行吊装半径测试,导致事故发生。 2.钟可新(男,公民身份证号码略,户籍地址为略,无特殊身份),上海振长工程机械安装有限公司汽车起重机驾驶员,违反起重吊装施工方案,将汽车起重机左侧两个支腿架设在基坑边1.2米范围内,在汽车起重机左前支腿未完全打开伸足、四个支腿下均未采取扩散受力措施的情况下违规进行吊装半径测试,导致事故发生。 (二)间接原因 上海振长工程机械安装有限公司,对作业人员的安全生产教育和培训不到位,对作业现场安全管理不力,未及时发现并制止作业人员的违规作业行为。 六、事故责任认定以及处理建议 (一)对事故责任者的责任认定及处理建议 1.周益,未按照起重吊装施工方案,违规指挥钟可新将汽车起重机停靠在基坑边1.2米范围内(起重吊装规定“基坑边1.2米范围内为回填土后硬化,严禁作为支腿站位”),且在汽车起重机左前支腿未完全打开伸足、四个支腿下均未采取扩散受力措施的情况下,指挥钟可新进行吊装半径测试,导致事故发生,对本起事故发生负有责任。鉴于周益在本起事故中已经死亡,不予追究其相关责任。 2.钟可新,违反起重吊装施工方案,将汽车起重机左侧两个支腿架设在基坑边1.2米范围内,在汽车起重机左前支腿未完全打开伸足、四个支腿下均未采取扩散受力措施的情况下违规进行吊装半径测试,导致事故发生,对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。 (二)对事故责任单位的责任认定及处理建议 1.上海振长工程机械安装有限公司,对作业人员的安全生产教育和培训不到位,对作业现场安全管理不力,未及时发现并阻止作业人员的违规作业行为,对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。 2.中国建筑第八工程局有限公司,制定了起重吊装方案;对施工单位作业人员及车辆进行了进场前审查;对作业人员进行了进场三级安全教育培训和汽车吊安全技术交底;对作业现场开展了日常巡检,故该公司对该起事故发生无责任。 3.上海智通建设发展股份有限公司,对总包单位制定的起重吊装方案进行了审批;对总包单位审查的施工单位作业人员及车辆进行了审核;对作业现场开展了监理巡视,且该起事故中吊装清理作业不属于危大作业,监理人员无需旁站,故上海智通建设发展股份有限公司对该起事故发生无责任。 七、事故防范和整改措施 上海振长工程机械安装有限公司要认真吸取事故教训,严格落实对作业人员的安全教育培训,增强作业人员安全生产意识,并强化对作业现场安全管理,及时发现并消除事故隐患,确保作业安全。 附件:分析评估报告(略) 上海振长工程机械安装有限公司“2022.10.25” 起重伤害死亡事故调查组 2022年12月9日