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闵应急事故报〔2023〕1141号 2023年7月20日14时50分许，上海市闵行区万芳路801号内发生一起触电死亡事故，造成一人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：一、基本情况（一）事故涉及单位基本情况上海凯原兴制冷设备工程有限公司，注册地：上海市普陀区红柳路255号2幢B区一层103-T室；法定代表人：丁水冲；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2002年9月25日成立，经营范围包括制冷设备安装、维修等。二、事故经过及救援情况2023年7月20日13时许，上海凯原兴制冷设备工程有限公司负责人丁建宇带领普工朱振荣至闵行区万芳路801号A5楼5423软件实验室对室内中央空调进行维保作业（无电工作业内容）。在作业中朱振荣发现该室吊顶内的中央空调电磁阀损坏，丁建宇即决定予以更换，并由其本人登上自行携带的金属扶梯（高2米），坐在扶梯顶部探身进入吊顶内进行更换作业（丁本人未持有电工作业证，当时未佩戴防护用具；丁检修的电磁阀处断电状态），作业过程中，丁建宇因遭电击突然从扶梯上摔下仰面倒在地上，后脑出血，正站在扶梯边上的朱振荣见状即拨打120，120医务人员到达现场后确认丁建宇已死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故造成的人员死亡情况 死者丁建宇，男，55岁，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。 （二）直接经济损失 事故造成直接经济损失约为人民币90万元。 四、事故现场勘查情况经现场勘察，事故现场位于上海市闵行区万芳路801号A5楼5423软件实验室内，现场有一金属扶梯（高2米），吊顶预留洞口0.5米×0.3米，吊顶区域内有两根裸露导线（一根棕色、一根蓝色），现场无视频监控。 五、事故原因（一）直接原因丁建宇，未持有电工作业证，在未断电的情况下且未采取防护措施，擅自进行中央空调电磁阀更换的带电作业，导致事故发生。（二）间接原因 上海凯原兴制冷设备工程有限公司，对作业现场安全监管缺失，对作业人员安全生产教育培训不到位。六、事故责任认定以及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议丁建宇，未持有电工作业证，在未断电的情况下且未采取防护措施，擅自进行中央空调电磁阀更换的带电作业，导致事故发生，对本起事故发生负有责任。鉴于丁建宇在本起事故中已死亡，不予追究其相关责任。（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议上海凯原兴制冷设备工程有限公司，对作业现场安全监管缺失，对作业人员安全生产教育培训不到位，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。七、事故防范和整改措施上海凯原兴制冷设备工程有限公司要深刻吸取事故教训，加强作业现场安全管理，强化对作业人员安全教育培训，增强作业人员安全生产意识，杜绝违规作业行为的发生。 附件：现场检测分析报告（略） 闵行区万芳路801号“2023.7.20” 触电死亡事故调查组 2023年9月14日