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闵应急事故报〔2023〕1181号 2023年8月5日10时30分许，上海市闵行区虹梅南路3900弄82号一内陆码头作业现场发生一起物体打击死亡事故，造成一人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区交通委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。 经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下： 一、基本情况 （一）事故涉及单位基本情况 1.上海环境物流有限公司，注册地：上海市普陀区金通路999号15号楼502室；法定代表人：刘华海；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。该公司于2005年4月25日成立，经营范围包括城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处理服务，码头装卸等。 2.上海豪运清洁服务有限公司，注册地：上海市徐汇区平福路378号-380号2层；法定代表人：井克风；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2003年10月9日成立，经营范围包括城市建筑垃圾处置（清运）、港口经营等。 3.江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司，注册地：江苏省扬州市宝应县射阳湖镇战射路1号；法定代表人：沈宗台；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于1990年7月30日成立，经营范围包括长江上下游及支流省际普通货船运输、道路普通货物运输等。 （二）合同签订情况 1.2023年1月1日，上海环境物流有限公司与上海豪运清洁服务有限公司分别签订了《2023年徐汇区建筑垃圾、装修垃圾残渣装卸中转服务合同》《业务发包项目安全责任协议》。根据合同约定，由上海豪运清洁服务有限公司将徐汇区转运至闵行区六磊塘码头的建筑垃圾、装修垃圾残渣装卸中转至上海环境物流有限公司所委托的运输船舶。根据协议约定，相关码头装卸作业现场的安全由上海豪运清洁服务有限公司全面负责。合同、协议期限自2023年1月1日起至2023年12月31日止。 2.2023年3月1日，上海环境物流有限公司与江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司签订了《六磊塘分拣残渣运输项目委托合同》《业务发包项目安全责任协议》。根据合同约定，由江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司承接闵行区六磊塘分拣残渣运输项目。根据协议约定，相关船舶装卸作业现场的安全由江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司全面负责，合同期限自2023年3月1日起至2023年12月31日止。 二、事故经过及救援情况 2023年8月5日7时许，上海豪运清洁服务有限公司挖掘机驾驶员张怀清（持建设机械施工作业操作证）根据本公司安排，至闵行区六磊塘码头（虹梅南路3900弄82号）操作履带式挖掘机进行建筑垃圾装卸作业（将建筑垃圾储存池里的垃圾装卸至停靠在码头边的船舶上），该公司作业现场管理负责人曹君强站于挖掘机东侧进行现场安全监管。10时许，江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司郝青霞（苏宝货818号船员，事发时该船停靠于该码头非作业区）擅自上岸，进入正在作业的前述挖掘机后方并步入该挖掘机右后侧，此时该挖掘机机身正向南侧回转，机身尾部撞到郝青霞致郝倒地。张怀清发现此情后立刻关停挖掘机，同时呼叫曹君强。曹查看后发现郝青霞倒在地上已无意识，即拨打110和120求救。120到达后将郝青霞送往上海市闵行区中心医院进行抢救，后郝青霞经抢救无效死亡。根据上海市闵行区中心医院出具的居民死亡医学证明书，郝青霞死亡原因系胸部挤压伤。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成的人员死亡情况 死者郝青霞，女，46岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。 （二）直接经济损失 事故造成直接经济损失约为人民币180万元。 四、事故现场勘查情况 经现场勘察，事故现场位于闵行区六磊塘码头（虹梅南路3900弄82号），事发码头位于六磊塘南岸，该码头建筑垃圾储存池位于临河处，涉事履带式挖掘机呈东西向（挖斗向东）停于储存池北侧宽3米的通道上，挖掘机机身后方未设置作业警示标志。现场有视频监控。 五、事故调查情况 1.经调查，郝青霞所属船只（苏宝货818号）于2023年8月4日到达该码头，停于非作业区，事发当日（8月5日）该船无作业安排。 2.经调查，郝青霞与江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司签订有安全承诺书内容包括“未经码头管理人员许可一律不上岸”。根据江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司所提供的《安全教育·安区例会记录》，该公司虽对郝进行了安全教育和培训，但安全教育和培训内容中未涉及船员上岸的相关安全管理要求。 3.经调查，郝青霞当天上午离船上岸至码头工作区的行为，事前未经江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司设置在码头现场办公室的管理人员的许可。 4.经调查，事发时上海豪运清洁服务有限公司作业现场未设置安全警示标志，作业现场管理负责人曹君强站立在挖掘机驾驶室正东方向约10米处。郝青霞进入挖掘机机身后方（正西方向）位置时，因挖掘机机身阻挡视线，曹君强未能及时发现郝青霞。 5.经调查，驾驶员张怀清在操作挖掘机时，其右后方为视线盲区，在作业过程中无法观察到郝青霞进入挖掘机后方作业半径内的情形。 六、事故原因 （一）直接原因 郝青霞，江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司船员，未遵守本单位安全生产规章制度，擅自上岸并进入上海豪运清洁服务有限公司挖掘机作业半径区域内，导致事故发生。 （二）间接原因 1.曹君强，上海豪运清洁服务有限公司作业现场管理负责人，未设置挖掘机作业现场警示标志，未及时发现和阻止其他人员进入挖掘机作业半径区域。 2.江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司，对船员的安全生产教育和培训不到位，未教育、督促船员遵守“未经码头管理人员许可一律不上岸”的安全生产管理规定。 3.上海豪运清洁服务有限公司，挖掘机作业现场警示标志设置不到位，对现场管理人员安全教育培训不到位。 七、事故责任认定以及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1.郝青霞，江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司船员，未遵守本单位安全生产规章制度，擅自上岸并进入上海豪运清洁服务有限公司挖掘机作业半径区域内，导致事故发生，对本起事故发生负有责任。鉴于郝青霞在本起事故中已死亡，不予追究其相关责任。 2.曹君强，上海豪运清洁服务有限公司作业现场管理负责人，未设置挖掘机作业现场警示标志，未及时发现和阻止其他人员进入挖掘机作业半径区域，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 1.江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司，对船员的安全生产教育和培训不到位，未教育、督促船员遵守“未经码头管理人员许可一律不上岸”的安全生产管理规定，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。 2.上海豪运清洁服务有限公司，挖掘机作业现场警示标志设置不到位，对现场管理人员安全教育培训不到位，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。 3.上海环境物流有限公司为运输项目发包单位，不参与码头及船舶装卸作业现场的管理工作，故上海环境物流有限公司对本起事故发生无责任。 八、事故防范和整改措施 （一）江苏省扬州市宝应县喜安运输有限公司 强化对船员的安全生产教育和培训，督促船员严格执行本单位的安全生产规章制度，提高船员的安全意识，杜绝违规作业行为的发生。 （二）上海豪运清洁服务有限公司 加强对作业现场的安全管理，及时制止和纠正作业人员的违规作业行为，及时消除各项安全隐患，严防事故再次发生。 闵行区虹梅南路3900弄82号“2023.8.5” 物体打击死亡事故调查组 2023年9月21日