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上海闵行徐州银地文化传媒有限公司“2024.3.16”高处坠落死亡 事故调查报告

来源:上海市闵行区应急管理局·事故调查报告(上海市闵行区应急管理局) 地区:上海市闵行区 发布:2024-05-28 类型:高处坠落
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闵应急事故报〔2024〕1131号2024年3月16日7时52分,闵行区中青路758号徐州银地文化传媒有限公司广告牌拆除作业现场发生一起高处坠落死亡事故,造成一人死亡。事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》(沪府规〔2023〕5号)等相关法律法规规定,区应急局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作,通过现场勘查、人员询问、调查取证、综合分析等方法措施,查明了事故经过、发生原因和人员伤亡,认定了事故性质,提出了事故防范和工作建议。现将情况报告如下:经调查认定,上海闵行徐州银地文化传媒有限公司“2024.3.16”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。一、事故基本情况(一)事故涉及单位基本情况1.建设单位上海马桥智城建设发展有限公司,注册地:上海市闵行区元江路5500号第1幢;法定代表人:赵莉莉;公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。该公司于2020年7月30日成立,经营范围包括房地产开发经营、人工智能技术开发等。2.施工单位中建科工集团有限公司,注册地:深圳市南山区奥海街道蔚蓝海岸社区中心路3331号中建科工大厦38层3801;法定代表人:吴红涛;公司类型:有限责任公司。该公司于2008年9月16日成立,经营范围包括建设工程施工总承包、工程项目管理等。3.广告宣传承包单位徐州银地文化传媒有限公司,注册地:徐州经济技术开发区徐州农机汽车大市场(二期)A10号楼1-124;法定代表人:杨永;公司类型:有限责任公司(自然人独资)。该公司于2013年8月2日成立,经营范围包括广告设计、室内外装饰工程施工等。4.监理单位上海显达工程管理有限公司,注册地:上海市嘉定区沪宜公路5358号2层J3269室;法定代表人:何一峰;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股)。该公司于2012年4月11日成立,经营范围包括建设工程监理服务、房屋建设工程施工等。(二)合同签订情况1.2022年8月29日,上海马桥智城建设发展有限公司与中建科工集团有限公司签订《上海工业智能中心项目(除桩基外)施工合同》(含安全生产责任协议书)。根据合同约定,由中建科工集团有限公司承揽上海工业智能中心项目(除桩基外)工程施工(位于中青路758号),并明确双方安全责任和义务。合同期限自签订之日起至2024年10月11日止。2.2023年2月27日,中建科工集团有限公司与徐州银地文化传媒有限公司签订《上海工业智能中心项目(除桩基外)现场形象措施采购订单合同》。根据合同约定,由徐州银地文化传媒有限公司承揽上海工业智能中心项目(除桩基外)工程(位于中青路758号)现场形象措施物资采购及制作。2023年3月1日,双方签订《安全管理协议书》,根据协议书约定,明确双方安全责任和义务。合同、协议书期限自签订之日起至2024年10月11日止。3.2021年12月20日,上海马桥智城建设发展有限公司与上海显达工程管理有限公司签订《建设工程监理合同》。根据合同约定,由上海显达工程管理有限公司负责上海工业智能中心项目(位于中青路758号)监理工作。合同期限自2021年12月25日起至2024年9月10日止。二、事故经过及应急处置情况(一)事故经过2024年3月16日7时许,徐州银地文化传媒有限公司作业现场负责人杨强根据公司工作安排,组织该公司普工程顶柱、陈富康、张春花从上海工业智能中心项目工地宿舍区(位于闵行区中青路758号内)至该工地4号塔吊处,对该公司安装在4号塔吊一层操作平台四周围挡上的广告牌进行拆除作业。上述四人到达作业现场后,杨强(持有登高作业证,当时佩戴安全帽、安全带)安排程顶柱(无登高作业证,当时佩戴安全帽、安全带)与其一同登上4号塔吊一层操作平台(钢制网板搭建,距地面落差约为6米,四周有高1.2米围挡)进行广告牌拆除作业,陈富康、张春花在该塔吊下方地面负责整理拆除下来的广告牌。作业期间,杨强负责拆除固定在围挡上的广告牌螺栓,程顶柱手扶围挡进行协助。7时52分许,程、杨两人拆至该操作平台南侧围挡上广告牌时,程手扶的南侧围挡及广告牌突然掉落,将程(当时其安全带未做挂点固定)带落坠于地面。(二)应急处置及评估情况徐州银地文化传媒有限公司作业现场负责人杨强发现程顶柱落坠后即让陈富康拨打120,并同时向公司管理层汇报。120到达后将程送往上海市第五人民医院进行抢救,后程经抢救无效死亡。现场应急救援处置工作总体反应迅速,上报及时、措施得当,未发生次生灾害。三、人员伤亡和直接经济损失情况(一)死亡人员情况程顶柱,男,58岁,河南孟州人。根据上海市第五人民医院出具的居民死亡医学证明书,程死亡原因系重度颅脑外伤。(二)直接经济损失情况事故造成直接经济损失约为人民币150万元。四、事故现场勘查情况经现场勘查,事故现场位于闵行区中青路758号上海工业智能中心项目工地4号塔吊一层操作平台处(距离地面落差约6米)。该操作平台及四周围挡均由钢制网板搭建,使用螺栓固定。该操作平台南侧围挡和广告牌掉落在地面。该围挡长约2.8米,高约1.2米,重约20公斤。该广告牌铁龙骨框架,上覆喷绘印刷布,长约2.8米,高约1.2米,重约3公斤。现场无视频监控。五、事故原因及存在的问题(一)事故原因及相关情况分析经调查认定,事故的直接原因为徐州银地文化传媒有限公司在未向施工单位进行提前备案的情况下组织作业人员至事发项目工地进行广告牌拆除作业,且作业期间由不具备登高作业资质的普工程顶柱在未采取有效的安全防护措施的情况下进行登高作业,导致事故发生。具体分析如下:1.经调查,事发当日程顶柱工作内容为配合作业现场负责人杨强拆除固定在4号塔吊一层操作平台围挡上的广告牌,距地面落差约6米,该拆除作业属登高作业。2.经调查,程顶柱未持有登高作业证。3.经调查,程顶柱在进行广告牌拆除作业时,佩戴安全带、安全帽,但未进行安全带挂点固定。当操作平台围挡和广告牌掉落时,将其一同带落坠于地面。4.经调查,事发当日(周六)为事发项目工地休息日,徐州银地文化传媒有限公司未按施工单位安全管理规定就广告牌拆除作业向施工单位提前备案,施工单位亦未及时发现当日徐州银地文化传媒有限公司未经备案进行拆除作业的情况。(二)暴露出的主要问题1.徐州银地文化传媒有限公司未落实安全生产主体责任,未制定广告牌拆除作业施工方案,未对作业人员进行拆除作业的安全教育和安全技术交底;未按照施工单位安全管理规定,就事发当日的拆除作业提前向施工单位项目部进行备案,擅自安排作业人员至作业现场进行拆除作业。2.徐州银地文化传媒有限公司作业现场负责人安排无登高作业证人员进行登高作业,未落实拆除作业现场的安全监管,未督促作业人员在拆除作业过程中采取有效安全防护措施。3.中建科工集团有限公司对项目工地安全管理工作不到位,未及时发现广告宣传承包单位在非工作时间进入项目工地未经备案进行作业的情况。六、对有关责任人员及单位的处理建议(一)不予追究责任程顶柱,男,徐州银地文化传媒有限公司普工,未持有登高作业证,且在未采取有效的安全防护措施的情况下进行登高作业,导致事故发生。对本起事故发生负有责任。鉴于其在本起事故中死亡,建议不予追究责任。(二)给予行政处罚1.对个人行政处罚:杨强,男,48岁,武汉人,徐州银地文化传媒有限公司作业现场负责人,安排无登高作业证人员进行登高作业,未落实拆除作业现场安全监管,未督促作业人员在拆除作业过程中采取有效安全防护措施。对本起事故发生负有责任。建议区应急局对其予以行政处罚。2.对单位行政处罚:徐州银地文化传媒有限公司,未落实安全生产主体责任,未制定广告牌拆除作业施工方案,未对作业人员进行拆除作业的安全教育和安全技术交底;未按照施工单位安全管理规定,就事发当日的拆除作业提前向施工单位项目部进行备案,擅自安排作业人员至作业现场进行拆除作业。对本起事故发生负有责任。建议区应急局对其予以行政处罚。(三)其他处理建议中建科工集团有限公司,作为事发项目工地施工单位,项目工地安全管理工作不到位,未及时发现广告宣传承包单位在非工作时间进入项目工地未经备案进行作业的情况。建议区安委办对中建科工集团有限公司进行警示约谈。七、事故防范措施和整改措施徐州银地文化传媒有限公司要认真吸取事故教训,严格遵守安全生产相关法律法规,建立有效的安全管理制度,加强作业现场安全管理,加大对作业人员的安全生产教育和培训,安排经专门的安全作业培训并取得相应资格的作业人员进行特种作业,严防事故再次发生。 上海闵行徐州银地文化传媒有限公司 “2024.3.16”高处坠落 死亡事故调查组 2024年4月26日