长宁天山路怡核实业（上海）有限公司“12·31”一般高处坠落事故调查报告
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1 长宁天山路怡核实业（上海）有限公司 “12·31”一般高处坠落事故调查报告 2024 年 12 月 31 日下午 15 时 15 分许，位于长宁区古北 路 XXX 弄 XXX号加装电梯项目工地，施工单位怡核实业（上 海）有限公司在进行电梯井防火墙水泥板安装作业时，发生 一起高处坠落事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失 184.2 万元。 事故发生后，区委区政府高度重视，刘平区长、岑福康 副书记等区领导分别作出指示，要求深刻汲取事故教训，彻 查限额以下建设工程安全情况，坚决防范和遏制各类事故发 生。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理 条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5 号）等有关规定， 区政府授权由区应急管理局牵头，会同区公安分局、区总工 会、区建管委、区房管局等相关单位组成怡核实业（上海） 有限公司“12·31”一般高处坠落事故调查组（以下简称事 故调查组），区检察院应邀参与事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查 取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的 处理建议及事故防范和整改的措施建议。 2 经调查认定，怡核实业（上海）有限公司“12·31”一 般高处坠落事故是一起因企业安全管理不到位，安全措施未 有效落实，作业人员未正确佩戴和使用劳动防护用品而导致 的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 ⒈建设单位：斯迈普电梯（中国）有限公司（以下简称 斯迈普公司）。统一社会信用代码：91310000MA1GUQ0F0C， 法定代表人：韩 XX；经营范围包括：特种设备制造，特种 设备安装改造修理，特种设备销售等；企业持有上海市市场 监督管理局颁发的《中华人民共和国特种设备生产许可证》， 编号：TS2331936-2028，获准特种设备生产活动许可：电梯 制造（含安装、修理、改造）、许可子项目（曳引驱动乘客 电梯（含消防员电梯））等，有效期 2024 年 1 月 31 日至 2028 年 1 月 30 日。 ⒉施工单位：怡核实业（上海）有限公司（以下简称怡 核公司）。统一社会信用代码：91310114MA1GY2ML62， 法定代表人：韩 XX；经营范围包括：建设工程设计，各类 工程建设活动，施工专业作业等；企业持有：上海市住房和 城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，编号： D231683576，资质类别及等级：建筑工程施工总承包二级， 建筑装修装饰工程专业承包二级，有效期 2024 年 10 月 9 日 至 2026 年 6 月 24 日；上海市住房和城乡建设管理委员会颁 发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ 安许证字〔2024〕 3 143325，有效期 2024 年 9 月 20 日至 2027 年 9 月 19 日。 ⒊监理单位：中青立新（上海）建设工程咨询服务有限 公司（以下简称中青公司）。统一社会信用代码： 91310118MA7FAW6B3P，法定代表人：冯 XX；经营范围包 括：工程造价咨询业务、建设工程监理、工程管理服务等； 企业持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《工程监 理资质证书》，编号：E231034984，有效期 2022 年 7 月 6 日至 2027 年 7 月 5 日。 （二）事故发生单位安全管理情况 ⒈相关合同及安全协议签订情况 （1）2023 年 12 月，天山路街道新风居民委员会、斯迈 普公司与古北路 XXX 弄 XXX 号业主代表，三方签订《上海 市长宁区古北路 XXX 弄 XXX号单元楼加装电梯改造工程代 建合同》，项目概算 81 万元，施工周期约 150 天。约定因 雨天、台风、居民阻扰、政府行为等不适合施工的时间除外 或延期付款的工期顺延。 （2）2024 年 5 月，斯迈普公司与怡核公司签订《加装 电梯施工合同》，工程名称：长宁区古北路 XXX 弄 XXX 号 加装电梯项目，约定工期：2024 年 6 月 1 日至 2024 年 11 月 27 日。因居民协调等相关问题，实际开工日期为 2024 年 9 月，工程顺延至 2024 年 12 月尚未完工。2024 年 8 月 30 日， 双方签订《安全施工协议》。 （3）2024 年 5 月，斯迈普公司与中青公司签订《项目 工程代建代聘监理合同》，工程名称：古北路 XXX 弄 XXX 4 号楼加装电梯项目。中青公司向斯迈普公司承诺，按照本合 同约定及加装电梯相关规定提供监理与相关服务，乙方应具 备相应等级的资质，约定监理期间自开工起，直至本项目取 得竣工备案证之日为止。 ⒉事故发生单位安全管理情况 （1）怡核公司制定了《古北路 373 弄 5 号楼加梯项目 安全生产管理制度》和《各工种安全操作规程》，但未明确 项目经理、安全管理人员、现场负责人等岗位的安全职责范 围； （2）中青公司对怡核公司编制的《施工组织设计》和 《防坠落方案》及其他专项方案审核同意，并按照《监理规 划》对古北路 373 弄 5 号楼加梯项目开展监理； （3）怡核公司古北路 373 弄 5 号楼加梯项目的专职项 目经理为由 XX，取得建筑施工企业项目负责人安全生产考 核证书，专职安全管理人员为徐 XX，取得建筑施工企业综 合类专职安全生产管理人员安全生产考核证书，现场负责人 为唐 XX； （4）怡核公司对班组长李 XX 和其他工人入职前进行过 “三级安全教育”，未对古北路 XXX 弄 XXX 号楼加梯项目 防火墙水泥板安装作业进行安全技术交底； （5）中青公司监理日志 12 月 31 日上午记录：现场作 业人员安全措施未落实，作业人员未正确佩戴安全帽，井道 内作业未穿戴安全带，已将相关情况反馈施工单位，要求立 即整改，消除隐患； 5 （6）2024 年 12 月 31 日上午 8 时 30 分许，徐 XX 现场 巡查时，发现李 XX 和另 1 名工人未戴安全帽，口头教育责 令整改后徐 XX 离开现场；中午 11 时许，唐 XX 现场巡查时， 再次发现李 XX 在 3 楼连廊，未佩戴安全帽和安全带，唐 XX 对其进行了口头教育并责令立即整改。中午 13 时许，3 名工 人午饭后进入现场继续作业，下午施工现场无安全员和现场 管理人员。 （三）事故发生经过 2024 年 12 月 31 日上午 8 时许，班组长李 XX 带领 2 名 普工张 XX、韩 XX 进入古北路 373 弄 5 号楼加梯项目工地， 进行电梯井道 1 层至 4 层半的防火墙水泥板安装。中午 12 时许，完成 1 层至 3 层作业后，收工离开工地外出午餐。 下午 13 时许，李 XX 等 3 人进入工地，李 XX 与张 XX 在 4层半的电梯井道西侧位置进行防火墙水泥板安装，韩 XX 在地面负责材料切割并用卷扬机通过井道往上输送。15 时 15 分许，李 XX 站在井道内的木结构作业平台上进行安装， 张 XX 在井道外的脚手架上配合作业，作业平台底部承重的 2 根木跳板的左边 1 根发生断裂，导致李 XX 坠落至井道 1 层地面，头部受伤当场昏迷，送上海同仁医院抢救无效，于 2025 年 1 月 2 日下午 13 时 30 分宣布死亡。 （四）事故现场情况 ⒈事故发生地：古北路 XXX 弄 XXX 号加装电梯项目工 地； ⒉电梯连廊长 2.4 米，宽 2.3 米，电梯井道 2.2 米×2.3 6 米； ⒊李 XX 高坠前的作业面位于 4 层半电梯井道内，张 XX 位于 4 层半井道西侧外的脚手架上，韩 XX 位于 1 层地面； ⒋李 XX 作业时站立的木结构平台 1.5 米×1.7 米，悬挂 在井道南北向钢架上，呈翻转状；平台底部右边的木跳板， 长 2.2 米，宽 0.25 米，底部左边的木跳板断裂后坠落至井道 内 1 层地面，中间断裂面呈 W 状； ⒌4 层半的电梯连廊上见绑扎带 1 根，连廊和井道内未 见安全帽和安全带。 ⒍事发时，现场共 3 名工人，分别是班组长李 XX 和普 工张 XX、韩 XX，李 XX 和张 XX 未佩戴安全帽和安全带，1 层地面作业的韩 XX 佩戴了安全帽，现场无安全员和其他管 理人员。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ⒈本起事故造成 1 人死亡。死者：李 XX，男，39 岁， 籍贯：山东菏泽，生前系怡核公司防火墙水泥板安装小组班 组长，工种：装饰工。 ⒉事故共造成直接经济损失约人民币 184.2 万元。 （六）其他情况 2024 年 12 月 31 日，上海天气多云转晴，气温 2-10℃， 西北风 2 级，相对湿度 61%。事发时，工地周边环境无异常 情况。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 7 事故发生后，现场工友立即拨打 120 急救和 110 报警， 并保护现场。怡核公司接到事故报告后，立即启动应急预案 成立应急指挥小组，小组成员包括项目经理、安全员、现场 管理和技术员等赶赴现场，安排专人在医院全程陪护，组织 抢救。 （二）事故现场应急处置情况 怡核公司应急指挥小组，配合公安等相关部门封锁现场 设置警示标识，防止无关人员进入，避免二次伤害，确保现 场秩序并积极配合政府有关部门做好事故现场勘察。 接到事故报告后，区应急管理局会同区建管委、区房管 局等相关部门和天山路街道赶赴现场开展应急处置，指导做 好应急救援和伤者抢救工作。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后，怡核公司全力组织对伤者进行抢救，2025 年 1 月 2 日 13 时 30 分，李 XX 经抢救无效死亡，直接死亡 原因：创伤性脑疝。 怡核公司及时成立善后小组，积极开展善后处理工作， 安抚家属维护社会稳定。2025 年 1 月 7 日，怡核公司与死者 家属签订了《经济补偿协议书》，相关补偿已全部支付，双 方确认无异议，不再追究。 （四）事故应急处置评估 经评估，相关企业和单位在事故发生后立即组织开展应 急处置，按规定向属地政府及相关部门报告事故，现场应急 救援处置工作总体措施得当，未造成次生事故。 8 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 事故直接原因是：李 XX 未佩戴安全帽和安全带，井道 内搭设的木结构作业平台不符合安全要求，未经安全验收， 李 XX 进行水泥板安装作业时，站立的作业平台发生断裂， 导致李 XX 高坠。 （二）其他可能因素排除 经事故现场勘察、人员询问和公安部门认定，未发现人 为故意破坏、突发灾害因素等其他原因。 （三）有关责任单位存在的主要问题 ⒈怡核公司施工作业违反安全管理规定。作业人员李 XX 未按规定佩戴安全帽和安全带；其在电梯井道内使用自 制木结构作业平台的架体结构和材质均不符合国家现行有 关标准 [1] 。 ⒉怡核公司现场安全管理不力。未能发现并制止作业人 员未按规定佩戴安全帽和安全带、使用不符合行业标准的自 制木结构作业平台等问题。 ⒊怡核公司未建立健全并落实全员安全生产责任制。未能 明确项目经理、安全管理人员、现场负责人等岗位的安全职 责范围，未有效履行现场管理、安全技术交底等职责。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）不予追究责任人员 [1] 《建筑施工高处作业安全技术规范》6.1.1：操作平台应通过设计计算，并应编制专项方案，架体构造与 材质应满足国家现行相关标准的规定；6.1.2：操作平台的架体结构应采用钢管、型钢及其他等效性能的材 料组装，并应符合现行国家标准《钢结构设计规范》GB50017 及国家现行有关脚手架标准的规定。平台面 铺设的钢、木或竹胶合板等材质的脚手板，应符合材质和承载力要求，并应平整满铺及可靠固定。 9 李 XX：男，群众，怡核公司涉事项目班组长。李 XX 作 业时未严格落实岗位安全责任，未遵守本单位的安全生产规 章制度和操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定 [2] ，对 事故发生负有责任。鉴于李 XX 在本起事故中已经死亡，建 议不予追究责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议 ⒈韩 XX：女，中共党员，怡核公司法定代表人。未建 立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对相关 管理人员安全生产履职不力情况失察，违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项的规定 [3] ，对 事故发生负有责任。建议区应急管理局依法给予行政处罚。 ⒉怡核公司。未建立健全并落实全员安全生产责任制，未 明确各岗位的责任人员、责任范围等内容，未有效履行现场管 理、安全技术交底等职责；未采取技术、管理措施，及时发现 并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 四条第一款 [4] 、第二十二条第一款 [5] 、第四十一条第二款 [6] 的规 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵 守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全 生产工作负有下列职责 （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、 法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物 资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险 分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一款：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位 的责任人员、责任范围和考核标准等内容。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患 10 定，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依法给予行政 处罚。 （三）其他处理建议 ⒈由 XX：男，群众，怡核公司专职项目经理。安全生 产履职不力，未能有效督促、检查项目的安全生产状况，及 时消除生产安全事故隐患，对项目现场管理人员履职不力情 况失管，对事故发生负有责任。 ⒉徐 XX：男，群众，怡核公司专职安全管理人员。未 能有效检查项目的安全生产状况，及时发现并制止作业人员 未按规定佩戴安全帽和安全带、使用不符合行业标准的自制 木结构作业平台等问题，对事故发生负有责任。 ⒊唐 XX：男，群众，怡核公司涉事项目现场负责人。 未能有效进行现场监督，及时发现并制止作业人员未按规定 佩戴安全帽和安全带、使用不符合行业标准的自制木结构作 业平台等问题，对事故发生负有责任。 建议怡核公司依照公司有关规章制度对上述人员给予 处理，处理结果报至区应急管理局。 五、事故整改和防范措施 （一）深刻吸取事故教训，强化安全生产主体责任 怡核公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产 主体责任，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制 度，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容， 确保全员安全生产责任制的有效落实。要加强作业现场过程 排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录， 并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情 况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 11 监督及人员管理，按岗位职责规定督促项目经理、安全管理 人员和现场负责人有效履职，落实管理人员安全生产责任。 要教育并督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作 规程，强化安全管控力度，对现场各类违规行为采取“零容 忍”的态度，严肃处罚违规行为，坚决杜绝作业现场规章制 度有章不循的发生。 （二）强化安全教育培训，提高安全意识和技能 怡核公司要针对事故暴露出的问题，全面审视现行的安 全教育培训工作的有效性和针对性。要强化安全教育工作， 通过安全事故警示、法律法规宣贯、安全知识培训等多层次、 多途径的安全教育培训，使从业人员了解作业过程中安全生 产的基本特点、常见危害因素、施工作业应遵守的安全规定 等，确保作业人员掌握岗位操作技能和应急救援知识，进一 步提高从业人员规范作业及安全工作的意识和技能。 （三）有效开展风险辨识，切实消除各类事故隐患 怡核公司要针对事故暴露出的问题，有效开展作业安全 风险辨识管控和事故隐患排查治理，列出问题清单，确保整 改到位。要严格落实作业风险管控的各项措施，加强风险作 业的日常隐患排查和安全交底，强化对进场施工作业面环 境、操作平台以及各类工器具和劳动防护用品的检查，明确 责任分工，落实各级人员安全检查责任，切实消除施工现场 安全隐患。 六、附件 略。