上海文哗建筑工程有限公司 “5·13”起重伤害一般事故调查报告
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1 上海文哗建筑工程有限公司 “5·13”起重伤害一般事故调查报告 2024 年 5 月 13 日下午 12 时 48 分，位于临空园区 XXX 号 地块国际商务花园四期项目工地东门内附属小基坑处，上海文哗 建筑工程有限公司在进行履带钻机维修前的吊运移位过程中，发 生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《上海市 实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府 规〔2023〕5 号）等有关规定，区政府授权由区应急管理局牵头， 会同区公安分局、区建管委、区总工会、新泾镇、临空园区组成 上海文哗建筑工程有限公司“5·13”起重伤害一般事故调查组 （以下简称事故调查组），并邀请区检察院派人参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取证、综 合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济 损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和 责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及事故防范和 整改的措施建议。 经调查认定，上海文哗建筑工程有限公司“5·13”起重伤 害一般事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 2 （一）相关单位基本情况 ⒈机械设备出租单位：上海文哗建筑工程有限公司（以下简 称：文哗建筑）。注册资本：人民币 100 万元整，类型：有限责 任公司（自然人投资或控股），成立日期：2022 年 10 月 18 日， 法定代表人：王文庆，住所：上海市崇明区庙镇宏海公路 XXX 号（上海庙镇经济开发区），经营范围：许可项目：建设工程施 工，建设工程监理，建设工程勘察；建设工程设计；建筑劳务分 包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般 项目：工程管理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交 流、技术转让、技术推广，机械设备租赁；建筑工程机械与设备 租赁；普通机械设备安装服务；信息咨询服务（不含许可类信息 咨询服务）；企业管理咨询；市场营销策划；会议及展览服务； 机械设备销售；建筑材料销售；办公设备销售；五金产品销售； 石油制品销售（不含危险化学品）。（除依法须经批准的项目除 外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 ⒉机械设备租赁单位:上海浦杜建设工程有限公司（以下简 称：浦杜建设）。注册资本：人民币 3000 万元整，类型：有限 责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2020 年 1 月 17 日， 法定代表人：杜祥林，住所：上海市宝山区友谊路 XXX 弄 XXX 号 XXX 号，经营范围：许可项目：各类工程建设活动；建设工 程设计；建设工程勘察；公路管理与养护；电力设施承装、承修、 3 承试；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准 后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可 证件为准）一般项目：园林绿化工程施工；机械设备销售；机械 设备的租赁及安装；机械设备、建筑材料、五金交电销售；从事 建筑科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务。 （除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 安全生产许可证编号：（沪）JZ 安许证字〔2020〕012332， 有效期：2023 年 5 月 11 日至 2026 年 5 月 10 日。 资质等级：地基基础工程专业承包一级，防水防腐保温工程 专业承包一级，建筑装修装饰工程专业承包一级，施工劳务企业 资质劳务分包不分级（备案）。 （二）租赁关系和安全协议签订情况 2024 年 3 月 20 日，浦杜建设（甲方）与文哗建筑（乙方） 签订《机械设备租赁合作协议书》和《上海市建设工程承发包安 全管理协议》，双方约定： ⒈工程名称：临空 12 号地块国际商务花园四期项目（除桩 基）； ⒉乙方向甲方进行设备租赁按年为单位，设备租期以一个月 起租，租赁时间不满一个月的按一个月结算，超过一个月的，按 实际使用天数结算； ⒊租赁设备清单中含事故机械：HDL-160D 多功能履带钻机； ⒋乙方在租赁期的所有特殊工种必须持证上岗，否则由此发 4 生的安全、质量等事故和非法用工罚款由乙方自理； ⒌乙方在机械设备运行保障中如违章作业，由此造成伤亡和 一切经济损失由乙方自负。 （三）相关人员情况 ⒈焦某：文哗建筑合同工，持证（建筑起重信号司索工）， 有效期：2023 年 3 月 7 日至 2025 年 6 月 30 日； ⒉蔡某：文哗建筑合同工，（1）持证（流动式起重机）， 有效期：2022 年 3 月 4 日至 2026 年 3 月，（2）持证（准驾车 型 B2），有效期 2020 年 12 月 10 日至 2030 年 12 月 10 日； ⒊张某（死者）：文哗建筑合同工，《劳动合同书》约定张 某从事检测维修，无特种作业证。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2024 年 5 月 13 日中午 12 时 48 分，位于临空 12 号地块国 际商务花园四期项目工地东门内附属小基坑 RJP 工法桩施工作 业面，检测维修人员张某准备对履带钻机进行维修。张某将履带 钻机（吊件）用钢丝绳绑好并挂钩后，撤离至位于安全区域外的 东南向围墙处，起重信号司索工焦某站在作业面西侧的施工便道 指挥，起重机驾驶员蔡某在作业面南侧操作起重机根据指挥进行 吊运作业。吊件起吊后准备从作业面东侧的沟槽处，移至作业面 北侧预定区域，在落吊地面即将就位（距离地面大约 0.5 米）的 过程中发生倾倒，张某未向焦某报告进入落吊区域，被倾倒中的 5 吊件顶端塑料拖链（履带钻机附属件）打击头部，致其受伤倒地 昏迷。 （二）应急救援情况 事故发生后，附近其他作业面的工人发现后立即进行施救， 保护伤者和维护现场，同时报告工地项目部并拨打“110”、“120”。 工地项目部接报后立即启动应急预案，成立现场应急救援指 挥部组织救援，维护现场秩序，疏散非相关人员并逐级上报有关 部门。120 急救车到场后，遂将张某送往上海市同仁医院，指挥 部派员随同协助救治。经医院抢救无效，于当日 13 时 48 分，宣 布死亡。 （三）善后处理情况 事故发生后，文哗建筑成立善后小组，积极开展善后处理工 作，安抚家属，维护社会稳定，与死者家属签订了《经济补偿协 议书》，相关补偿款项已全部支付，双方约定再无争议。 三、人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 张某，男，35 岁，户籍地址：河南省伊川县白沙乡新寨村 XXX 组，身份证号码：4103291989XXXXXXXX，生前系文哗建筑 合同工，工种：检测维修。 （二）直接经济损失情况 事故造成直接经济损失约人民币 182.03 万元。 四、现场勘查、鉴定和调查情况 6 （一）现场勘查情况 ⒈事故发生地：临空园区 XXX 号地块国际商务花园四期项 目工地东门内附属小基坑作业面； ⒉小基坑作业面东西长 10 米，南北长 15 米，面积约 150 平 方米，吊件起吊前位于作业面东侧沟槽处，沟槽长约 2 米，宽约 0.8 米； ⒊流动式起重机 1 台，位于作业面南侧，车辆型号徐州重工 JQZ70K，起重吨位 70 吨，合格证有效期至 2025 年 2 月 24 日； ⒋吊件：待维修 HDL-160D 多功能履带钻机 1 台，自北向 南倾倒，吊件上有 4 个固定吊耳，系挂 2 根钢丝绳，起重机吊钩 挂钩在 2 根钢丝绳的中间部位； ⒌根据笔录表述及相关人员现场确认，吊运现场共有 3 名工 人：（1）事发前，张某站在作业面东南角围墙边安全区域，吊 件发生倾倒时，张某突然进入落吊危险区域，（2）焦某站在作 业面西侧施工便道负责指挥吊运，（3）蔡某在起重机操作室内 进行起吊作业； ⒍张某头部遭吊件顶端塑料拖链（履带钻机附属件）打击， 小基坑上方的路基箱上见打击后碎裂掉落的拖链残件和张某作 业时佩戴的安全帽，安全帽纵向裂成两瓣； ⒎遗留安全帽的路基箱表面残留 3道长约 30厘米至 50厘米 不等的血迹。 （二）上海市同仁医院医疗鉴定 7 张某到院时已无生命体征，持续心肺复苏抢救 30 分钟后， 仍未恢复自主生命体征，于 2024 年 5 月 13 日 13 时 48 分宣布临 床死亡，直接死亡原因：创伤性脑疝。 （三）教育培训情况 焦某和蔡某 2人于 5月 5日参加文哗建筑组织的新工人三级 安全教育、上岗安全培训、进场安全教育，并通过进场人员安全 教育考试，成绩合格。 文哗建筑提供的安全生产教育和培训档案，未见张某相关记 录。 五、事故原因分析 （一）直接原因 ⒈张某无“建筑起重信号司索工”特种作业证违规捆绑吊件， 导致吊件在落吊就位过程中重心失稳，发生倾倒； 1 ⒉张某未向起重信号司索工焦某报告，突然进入落吊危险区域， 导致头部遭倾倒吊件拖链打击。 （二）间接原因 ⒈文哗建筑未有效检查本单位的安全生产状况和排查生产安 全事故隐患，未按国家有关规定正确安排特种作业人员上岗作业； 2 ⒉文哗建筑进行吊运作业时，未按规定安排专门人员进行现场 1 《中华人民共和国安全生产法》第 57 条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位 的安全生产规章制度和操作规程……。 2 《中华人民共和国安全生产法》第 25 条第 5 项、第 30 条第 1 款：检查本单位的安全生产状况，及时排查生 产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的 安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 8 安全管理，从而未能发现制止张某违章作业和督促焦某履行职责， 确保操作规程的遵守和安全措施的落实； 3 ⒊文哗建筑未对张某进行安全生产教育和培训，违规安排其上 岗作业。 4 六、事故责任认定及处理建议 （一）对责任人的责任认定与处理建议 ⒈张某违章冒险进入危险区域，违规进行吊件捆绑作业，对 事故发生负有直接责任。鉴于张某在本起事故中已经死亡，建议 不予追究责任。 ⒉焦某作业过程中，未严格遵守本单位的安全生产规章制度 和操作规程，对事故发生负有责任。建议文哗建筑按照公司规章 制度给予处理。 （二）对责任单位的责任认定与处理建议 文哗建筑安全生产责任制未有效落实，未有效组织本单位从 业人员进行安全生产教育和培训，未有效排查作业现场的事故隐 患，未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和 安全措施的落实，未制止和纠正违反操作规程的行为，导致事故 发生，对该起事故负有责任。建议区应急管理局依法给予行政处 3 《中华人民共和国安全生产法》第 43 条：生产经营单位进行……吊装……危险作业，应当安排专门人员进行现 场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。 4 《中华人民共和国安全生产法》第 28 条第 1 款、第 4 款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识……。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；生 产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核 结果等情况。 9 罚。 5 七、事故防范和整改措施 （一）文哗建筑要认真汲取该起事故的教训，建立健全全员 安全生产责任制，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制 度和安全操作规程，严格特种作业资质审核和危险作业方案审批， 强化现场安全管控力度，严肃处理违规操作行为，坚决杜绝作业 现场有章不循现象的发生。 （二）文哗建筑要有效开展风险辨识工作，及时全面向从业 人员进行安全技术交底，告知作业场所和工作岗位存在的危险因 素，严格落实作业风险管控的各项措施。 （三）文哗建筑要认真组织安全教育培训，强化安全操作规 程专项培训和应急救援能力培训，完善应急预案，确保从业人员 熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握应急救援有关 措施，提高全体从业人员，尤其危险作业人员安全技能和意识。 八、附件 略。 上海文哗建筑工程有限公司 “5·13”起重伤害一般事故调查组 2024 年 7 月 12 日 5 《中华人民共和国安全生产法》第 114 条第 1 项：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。