诺让机电工程(上海)有限公司 “5·12”高处坠落一般事故调查报告
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1 诺让机电工程(上海)有限公司 “5·12”高处坠落一般事故调查报告 2024 年 5 月 12 日 19 时 52 分，位于通协路 XXX 号建滔广场 XXX 铺位泉盛餐饮（上海）有限公司长宁第十三分公司的食其家 店铺（以下简称食其家店铺）内，诺让机电工程（上海）有限公司 在进行空调维保作业时发生一起高坠事故，造成 1 人重伤经抢救无 效死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《上海市 实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府 规〔2023〕5 号）等有关规定，区政府授权由区应急管理局牵头， 会同区公安分局、区总工会、新泾镇、临空园区组成诺让机电工 程（上海）有限公司“5·12”高处坠落一般事故调查组（以下 简称事故调查组），并邀请区检察院派人参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取证、综 合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济 损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了事故性质和 责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及事故防范和 整改的措施建议。 经调查认定，诺让机电工程（上海）有限公司“5·12”高 处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。 2 一、事故基本概况 （一）相关单位情况 ⒈诺让机电工程（上海）有限公司（以下简称诺让机电）， 类型：有限责任公司(自然人投资或控股），住所：上海市崇明 区庙镇小星公路 XXX 号 XXX 室（上海庙镇经济开发区），法定 代表人：郑传浩，注册资本：人民币 300 万元，成立日期：2017 年 7 月 31 日，营业期限：2017 年 7 月 31 日至 2027 年 7 月 30 日， 经营范围：机电安装工程，消防设施工程，建筑装修装饰工程， 建筑智能化工程，环保工程，市政公用工程，水暖电安装作业， 建筑劳务分包，机电科技领域内的技术开发、技术转让、技术咨 询、技术服务，建筑材料、金属材料、五金交电、卫生洁具、电 线电缆、机电设备的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门 批准后方可开展经营活动】 ⒉泉盛餐饮（上海）有限公司长宁第十三分公司（以下简称 泉盛餐饮），类型：有限责任公司分公司（外国法人独资），营 业场所：上海市长宁区通协路 XXX 号 XXX 号铺位部分，负责人： 徐映，成立日期：2018 年 11 月 2 日，营业期限：2018 年 11 月 2 日至 2025 年 1 月 18 日，经营范围：餐饮服务，食品销售。【依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】 （二）相关人员情况 ⒈郑某，男，36 岁，广东汕头人，诺让机电负责人（法定 代表人），5 月 12 日安排蒋某到食其家店铺空调维保作业； 3 ⒉蒋某，男，37 岁，河南商城人，食其家店铺空调系统安 装、清洗及维修工程项目承接人（自然人），持有高空作业证（高 级）（证书编号：ZJ2023942708237）、建筑焊割（操作）工证 （证书编号：沪 X992023149679）； ⒊李某，男，55 岁，江苏宿迁人，蒋某叫来的临时帮工， 无相关特种作业证； ⒋顾某，女，26 岁，江西上饶人，5 月 12 日建滔广场食其 家店铺值班店长。 （三）有关合同文件签订情况 ⒈2024 年 4 月 17 日，泉盛餐饮（甲方）与诺让机电（乙方） 签订《上海建滔广场一期风机盘管保养清洗合同》,双方约定： （1）工程项目：通协路 XXX 号食其家店铺风机盘管保养清 洗，合同期 3 年，每年 2 次保养； （2）安全责任：①乙方对清洗工作中的安全问题负全部责 任，必须对施工人员加强安全教育，不得发生火灾、触电等事故， ②天花板是轻质龙骨，不能承受重物。天花板上空间有限，且布 有多种管线，纵横交错，工作人员必须要有高度的安全意识，避 免磕碰划伤。 ⒉2024 年 3 月 31 日，诺让机电与蒋某签订《合作协议》， 双方约定： 工程项目名称：上海建滔广场一期食其家店铺；工程地址： 长宁区通协路 XXX 号；施工范围：空调系统安装、清洗及维修 4 工程；协议时间：2024 年 3 月 31 日至 2025 年 3 月 31 日；合作 方式：包工、保质量、包安全、包工期、包文明施工。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2024 年 5 月 7 日下午 15 时许，顾某电话通知诺让机电，要 求对其店内空调进行维保。当日下午 17 时许，诺让机电负责人 郑某电话通知蒋某当晚对食其家店铺空调进行维保，后因食其家 的原因多次更改维保时间，最后约定 5 月 12 日下午 15 时到食其 家进行空调维保。 5 月 12 日下午 15 时许，蒋某按照郑某的安排和自己临时叫 来的帮工李某一起，携带两部人字梯、作业工具等到达食其家开 始空调维保作业，二人作业时未佩戴安全帽和安全绳。当晚 19 时 52 分，蒋某与李某分别站在两部相距约 2 米的人字梯上，将 上半身探入天花板孔洞内协同作业，李某站在人字梯顶端，因身 体失稳从高处坠落，头部着地撞伤。店内监控显示，两人作业时 无他人进入作业区域。 （二）应急救援情况 李某高坠后，蒋某立即下梯施救，值班店长顾某参与救援并 拨打 120 呼救，同时报告公司（泉盛餐饮）。19 时 55 分，蒋某 亦电话告知郑某事故情况。郑某指示蒋某拨打 120 抢救，并从所 在地苏州直接赶赴上海市同仁医院探望李某。 120 急救将李某就近送往上海市同仁医院抢救，至 5 月 17 5 日上午 11 时 07 分抢救无效死亡。 （三）善后处理情况 事故发生后，诺让机电等与死者家属签订了《调解协议书》 和《谅解书》，相关补偿款项已到位，各方就该事宜确认一次性 了结，确认再无其他任何争议。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 李某，男，55 岁，身份证号码：3208271969XXXXXXXX， 户籍地址：江苏省宿迁市泗洪县归仁镇潘山村李东组 XXX 号， 临时帮工，无相关特种作业资质。 （二）事故直接经济损失 事故造成直接经济损失约人民币 122.6 万元。 四、现场勘查和技术鉴定情况 （一）现场勘查情况 ⒈事故发生地：通协路 XXX 号建滔商业广场 XXX 铺位食其 家店铺，店铺餐饮区呈长约 20 米、宽约 7 米的长方形； ⒉蒋某和李某根据店长顾某要求，对店内里侧餐饮区上方中 央空调进行维保； ⒊蒋某和李某作业时，将店内里侧作业区与外侧营业区用椅 子进行了隔断； ⒋事故发生时，食其家店铺内共 4 人，其中店长顾某在厨房， 1 名店员在店内中部区域收银台，蒋某和李某在店内里侧作业区； 6 ⒌蒋某和李某作业时各自站立在人字梯上协同作业，作业面 净高 3.2 米，蒋某和李某两部人字梯相邻（南北向），其中李某 站立的人字梯位置靠近里侧正面内墙，距离右侧内墙约 1.5 米； ⒍监控显示： （1）蒋某和李某作业时均未佩戴安全帽和安全绳； （2）李某坠落前，站在人字梯顶端，上半身探入天花板顶部 右数第三个孔洞内，因身体失稳导致坠落，头部着地。 （二）上海市同仁医院医疗鉴定 5 月 17 日，上海市同仁医院出具《居民死亡医学证明书》， 直接死亡原因为创伤性脑疝。 五、事故发生原因 （一）直接原因 李某因安全生产意识缺乏，未严格按照登高作业规范进行操 作，未佩戴安全帽，未配备安全绳，违规站在人字梯上作业，身 体失稳从人字梯顶端坠落是该起事故的直接原因。 （二）间接原因 ⒈诺让机电将食其家空调维保业务违法发包给无相应资质 的个人； 1 ⒉诺让机电对承包人的安全生产工作统一协调和管理缺失，未 进行安全检查，未能及时发现安全问题、督促整改； 2 1 《中华人民共和国安全生产法》第 49 条第 1 款：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出 租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 2 《中华人民共和国安全生产法》第 49 条第 2 款：……生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统 一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。 7 ⒊蒋某安全生产意识缺乏，未严格按照登高作业规范进行操作， 未督促李某正确佩戴和使用劳动防护用品； 3 ⒋食其家值班店长顾某现场安全监管责任未落实，未及时制 止蒋某和李某违规登高作业。 4 六、对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）对责任人的责任认定与处理建议 ⒈李某安全生产意识缺乏，未严格按照登高作业规范进行操 作，违规登高进行空调维保作业，对事故发生负有直接责任。鉴 于李某在本起事故中已经死亡，建议不追究其责任。 ⒉蒋某无空调维保相关资质，不具备承接食其家空调维保业 务资格，对事故发生负有责任。建议区应急管理局责令蒋某立即 停止所有违规的特种作业行为，并停止开展相关业务。 ⒊顾某安全生产知识和管理能力不足，未落实现场安全监管 责任，未及时制止蒋某、李某违规登高作业，建议泉盛餐饮按照 本公司规章制度给予处理。 （二）对责任单位的责任认定与处理建议 诺让机电未切实履行生产经营单位的安全生产主体责任，将 本单位生产经营项目发包给不具备安全生产条件以及相应资质 的个人，未将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，未对 临时劳动者进行安全生产教育和培训，未建立健全企业安全生产 3 《中华人民共和国安全生产法》第 57 条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位 的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 4 《中华人民共和国安全生产法》第 27 条第 1 款：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与 本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。 8 管理制度，导致事故发生，对该起事故负有责任。建议区应急管 理局依法给予行政处罚。 5 七、事故防范和整改措施 （一）诺让机电要认真汲取该起事故的教训，建立健全全员 安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操 作规程；教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全 操作规程；杜绝将生产经营项目发包给不具备安全生产条件或者 相应资质的单位或者个人；严格落实员工和被派遣劳动者安全教 育培训和安全技术交底；加强过程监管，监督从业人员正确佩戴、 使用劳动防护用品；全面履行企业安全生产主体责任，把安全生 产工作真正落到实处。 （二）泉盛餐饮要以此次事故为警醒，规范内部规章制度； 细化安全生产责任分工，要严格履行监管职责；加强对各经营店 铺负责人的安全生产知识培训，提高责任意识和监管能力，切实 担负起生产经营过程中的安全管理责任。 八、附件 略。 诺让机电工程(上海)有限公司 “5·12”高坠一般事故调查组 2024 年 7 月 12 日 5 《中华人民共和国安全生产法》第 114 条第 1 项：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。