上海凌竹机电工程有限公司“9·3”高坠一般事故调查报告
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生产安全事故调查报告 事故名称：上海凌竹机电工程有限公司 “9·3”高坠一般事故 编制单位： “9·3”事故调查组 编制时间： 2023 年 11 月 3日 目录 一、 事故基本概况..................................................................................................................2 （一） 事故单位基本情况.............................................................................................. 2 （二）事故相关单位情况................................................................................................ 3 （三）合同签订情况........................................................................................................ 4 （四）相关人员情况........................................................................................................ 5 二、事故发生经过和事故救援情况........................................................................................5 （一）事故发生经过及应急救援情况............................................................................ 5 （二）善后处理情况........................................................................................................ 6 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失............................................................................6 （一）人员伤亡情况........................................................................................................ 6 （二）事故直接经济损失................................................................................................ 6 四、现场勘查和技术鉴定情况................................................................................................6 （一）现场勘查情况........................................................................................................ 6 （二）技术勘验情况........................................................................................................ 6 五、事故发生原因和事故性质................................................................................................7 （一）直接原因................................................................................................................ 7 （二）间接原因................................................................................................................ 7 六、对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议........................................................7 （一）对责任人的责任认定与处理建议........................................................................ 7 （二）对责任单位的责任认定与处理建议.................................................................... 8 七、事故防范和整改措施........................................................................................................8 八、附件....................................................................................................................................8 附件1.........................................................................................................错误！未定义书签。 附件2.........................................................................................................错误！未定义书签。 附件3-1.....................................................................................................错误！未定义书签。 附件3-2.....................................................................................................错误！未定义书签。 上海凌竹机电工程有限公司 “9·3”高坠一般事故调查报告 2023 年9 月 3 日下午13 时 24 分许，上海凌竹机电工程 有限公司在位于长宁区仙霞新村街道天山路341号的缤谷广 场西座6 楼平台，空调安装过程中发生一起高坠事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约人民币 194 万元。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和 《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干 规定》（沪府规〔2023〕5 号）等规定，区政府授权由区应急 管理局牵头，会同区公安分局、区总工会、区国资委、仙霞 新村街道等单位有关同志参加的上海凌竹机电工程有限公 司“9·3”高坠一般事故调查组（以下简称事故调查组）， 对本次事故开展调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、 综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认 定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议及事 故防范和整改的措施建议。 经调查认定，上海凌竹机电工程有限公司“9·3”高坠 一般事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本概况 （一）事故单位基本情况 上海凌竹机电工程有限公司（以下简称凌竹机电公司）， 成立于2009 年 6 月 9 日；注册住所：上海市金山区石化卫 清西路1391 号第 7 幢 G703 室；法定代表人：高祥；注册资 本：人民币3600 万元；公司类型：有限责任公司(自然人投 资或控股）；经营范围：许可项目：建设工程施工。（依法 须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具 体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项 目：工程管理服务；环保咨询服务；市政设施管理；园林绿 化工程施工；制冷、空调设备销售；机械设备租赁；管道运 输设备销售；五金产品批发；普通机械设备安装服务；气体 压缩机械销售；液压动力机械及元件销售；泵及真空设备销 售；电子产品销售；电线、电缆经营；家用电器零配件销售； 通讯设备销售；建筑材料销售；环境保护专用设备销售；灯 具销售；照明器具销售；技术服务、技术开发、技术咨询、 技术交流、技术转让、技术推广。上海冷冻空调工程安装维 修企业能力 A 级（证书编号：SSLDA0222）。 （二）事故相关单位情况 1、北京仲量联行物业管理服务有限公司上海分公司（缤 谷文化休闲广场物业管理中心）（以下简称缤谷广场物业）， 成立于2016 年 5 月 27 日；注册住所：上海市虹口区东江湾 路 188 号第 7 幢 215 室；法定代表人：李炳基；公司类型： 分公司；经营范围：物业管理，房地产咨询（不得从事经纪）， 停车场管理服务；机械设备、五金交电、仪器仪表、照明产 品、办公家具、玻璃容器及上述产品相关配套产品、附属产 品的批发、佣金代理（拍卖除外）及进出口（涉及配额许可 证管理、专项规定管理的商品按照国家有关规定办理）；工 程技术咨询，工程管理咨询。 2、上海净腾企业管理有限公司（以下简称净腾公司）， 成立于 2020 年 9 月 4 日；注册住所：上海市嘉定区众仁路 399 号 1 幢 12 层 B 区 JT5536 室；法定代表人：胡辉军；注 册资本：人民币 100 万元；公司类型：分公司；经营范围： 一般项目：企业管理；餐饮管理；日用百货销售；咨询策划 服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转 让、技术推广；财务咨询；市场营销策划；以下限分支机构 经营：餐饮服务、烟草制品零售。（除依法须经批准的项目 外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；许可项目：食品 经营。 （三）有关合同文件签订情况 1、2023 年 8 月，净腾公司按缤谷广场物业要求签订《缤 谷文化休闲广场承租方消防、安全生产承诺书》。 2、2023 年 8 月18 日，净腾公司与凌竹机电公司签订《空 调通风设备采购及安装合同》。 3、2023 年 9 月 1 日，净腾公司与凌竹机电公司签订《缤 谷文化休闲广场租户空调施工（方案）确认表》，缤谷广场 物业签订《工作联系单》，同意进场施工。 （四）相关人员情况 1、高祥，凌竹机电公司法定代表人，公司实际负责人。 2、周伏平，系凌竹机电公司空调维保工。通过查询应 急管理部特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核 合格信息查询平台，周伏平有制冷与空调作业证（有效期结 束日期2026 年 8 月 1 日）。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过及应急救援情况 2023年9月3日，凌竹机电公司负责人高祥安排周伏平、 王隆隆前往缤谷广场给净腾公司安装空调，周伏平为负责 人。 根据相关人员陈述，当日下午 13 时左右，周伏平请缤 谷广场物业当班工作人员打开了通往 6 楼平台的门，周伏平 与王隆隆将拟安装空调外机往安装位置搬运（周伏平位平台 外侧一方，王隆隆位平台内侧一方），在两人将机器抬到骑 跨通风管的台阶上后，中途休息。王隆隆返身取水杯喝水， 突然听到周伏平哎哟一声，王隆隆回头发现周伏平身体失 控，后退了一步，屁股坐空，背向后从 6 楼平台坠落下去， 王隆隆立即顺楼梯下到 5 楼平台，发现周伏平人平躺在平台 地面，头摔在楼梯第一台阶上，呼叫其没有反应。王隆隆请 求正在同一平台上的一名外卖员拨打了 120。13 时 10 分左 右，缤谷广场物业值班员高寿荣在巡视时发现6 楼平台出事 了，立即拍照片发工作群通知相关人员，并用对讲机呼叫当 天值班领导李敏捷到现场，同时拨打了 110 电话报警。13 时 10 分许，120 救护人员赶到，将周伏平送往上海市同仁医院， 经医院抢救无效死亡。 （二）善后处理情况 事故发生后，凌竹机电公司积极开展相关善后处理工 作，与死者家属签订了《谅解书》和《协议书》，相关补偿 款项已全部支付。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况 死 者 周 伏 平 ， 男 ， 53 岁 ， 身 份 证 号 码 ： 3423211970XXXXXXXX，户籍地址：安徽省天长市张铺镇张铺 村毕庄队 XXX 号。 （二）事故直接经济损失 事故造成直接经济损失约人民币 194 万元。 四、现场勘查和技术鉴定情况 （一）现场勘查情况 事故发生地点为长宁区天山路341号缤谷广场西座楼顶 平台。该平台为不规则错层，部分为5 楼楼顶（以下称5 楼 平台），部分为 6 楼楼顶（以下称 6 楼平台），5 楼平台设 有一通往 6 楼的钢制楼梯，6 楼通往平台的通道有门，平时 上锁关闭。6 楼平台上有空调机组，还架设了高约 1 米、宽 约0.8米的钢制通风管道，管道上方有一钢制踏板台阶骑跨, 平台临边有高约 0.2 米的水泥裙墙，裙墙与 5 楼平台高差约 3.7 米。 6 楼平台通风管道上方的踏板台阶上有一海信牌空调室 外机（系事发单位拟安装机器，搬运途中临时放置），平台 裙墙内侧约 0.2 米处有鞋子一只（后经相关人员指认，系死 者周伏平的）。现场未见安全带、安全帽等劳动防护用品。 （二）技术勘验情况 事故发生后，上海市同仁医院出具《居民死亡医学证明 书》（NO.2022-2-0048969），主要死亡原因为闭合性颅脑 损伤重型。 五、事故发生原因 （一）直接原因 凌竹机电公司空调维保工周伏平在作业过程中，未遵守 安全生产规章制度和操作规程，未佩戴和使用劳动防护用 品，身体失控从 6 楼平台坠落到5 楼平台，导致高坠死亡。 （二）间接原因 凌竹机电公司未切实履行生产经营单位的安全生产主 体责任，未建立健全企业安全生产管理制度，未有效开展员 工安全教育和培训，在安排实施作业前，对现场存在的作业 风险辨识不足，未能及时排查消除现场存在的安全隐患。 六、对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）对责任人的责任认定与处理建议 周伏平，凌竹机电公司空调维保工，作业过程中未遵守 安全生产规章制度和操作规程，未佩戴和使用劳动防护用 品，身体失控，导致高坠事故发生，对事故发生负有直接责 任，鉴于其已在事故中死亡，建议不予追究责任。 （二）对责任单位的责任认定与处理建议 凌竹机电公司未切实履行生产经营单位的安全生产主 体责任，未建立健全企业安全生产管理制度，未有效开展员 工安全教育培训，未能组织排查作业现场存在的安全隐患， 导致事故发生，对该起事故负有责任。建议区应急管理局依 法予以行政处罚。 七、事故防范和整改措施 （一）凌竹机电公司要认真汲取该起事故的教训，建立 健全全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产 规章制度和操作规程。严格落实员工安全教育培训和安全技 术交底，监督和教育从业人员佩戴、使用劳动防护用品，教 育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作 规程，全面履行企业安全生产主体责任，把安全生产工作真 正落到实处。 （二）缤谷广场物业要以此次事故为警醒，规范内部规 章制度，细化安全生产责任分工，加强交接班和部门间的责 任落实，加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理； 要严格履行监管职责，对作业人员安全措施落实情况进行监 督，督促作业人员切实担负起作业过程中的安全管理责任。 八、附件(略） 上海凌竹机电工程有限公司 “9·3”高坠一般事故调查组 2023 年 11 月 3 日