上海勇者文化传媒有限公司“7·20”触电一般事故调查报告
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生产安全事故调查报告 事故名称：上海勇者文化传媒有限公司 “7·20”触电一般事故 编制单位： “7·20”事故调查组 编制时间： 2023 年 9 月 13 日 目录 一、 事故基本概况..................................................................................................................2 （一） 事故单位基本情况.............................................................................................. 2 （二）事故相关单位情况................................................................................................ 2 （三）合同签订情况........................................................................................................ 3 （四）相关人员情况........................................................................................................ 4 二、事故发生经过和事故救援情况........................................................................................4 （一）事故发生经过及应急救援情况............................................................................ 4 （二）善后处理情况........................................................................................................ 5 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失............................................................................5 （一）人员伤亡情况........................................................................................................ 5 （二）事故直接经济损失................................................................................................ 5 四、现场勘查和技术鉴定情况................................................................................................5 （一）现场勘查情况........................................................................................................ 6 （二）技术勘验情况........................................................................................................ 6 五、事故发生原因和事故性质................................................................................................7 （一）直接原因................................................................................................................ 7 （二）间接原因................................................................................................................ 7 六、对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议........................................................7 （一）对责任人的责任认定与处理建议........................................................................ 7 （二）对责任单位的责任认定与处理建议.................................................................... 8 七、事故防范和整改措施........................................................................................................8 八、附件....................................................................................................................................9 附件1......................................................................................................... 错误！未定义书签。 附件2......................................................................................................... 错误！未定义书签。 附件3-1..................................................................................................... 错误！未定义书签。 附件3-2..................................................................................................... 错误！未定义书签。 1 上海勇者文化传媒有限公司 “7·20”触电一般事故调查报告 2023 年 7 月20 日下午18 时 11 分许，上海勇者文化传媒有 限公司在位于兴国路 78 号的上海市兴国宾馆有限公司二楼宴会 厅，搭建会务 LED 屏时发生一起触电事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《上海市 实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府 规〔2023〕5 号）等规定，区政府授权由区应急管理局牵头，会 同区文旅局、区公安分局、区总工会、新华路街道等单位有关同 志参加的上海勇者文化传媒有限公司“7.20”触电一般事故调查 组（以下简称事故调查组），对本次事故开展调查，区检察院派 员指导调查，还聘请上海市安全生产科学研究所等方面专家参与 事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、视频分析、检验鉴 定、资料调阅、人员问询、专家论证等方式，查明了事故发生原 因，认定了事故性质和事故相关企业及相关人员的责任，提出了 对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露 出的突出问题，提出了事故防范措施建议。 2 经调查认定，上海勇者文化传媒有限公司“7·20”触电一 般事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本概况 （一）事故单位基本情况 上海勇者文化传媒有限公司（以下简称勇者文化公司），成 立于 2014 年 5 月 12 日；注册住所：上海市宝山区同济支路 65 号 A904 室；法定代表人：张廷伟；注册资本：人民币200 万元； 公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围：设计、 制作、代理、发布各类广告；舞美设计；灯光设计；动漫制作； 舞台搭建；婚庆礼仪服务；会务服务；展览展示服务；文化艺术 交流活动策划（除经纪）；摄影摄像服务；企业形象策划；商业 庆典活动策划；商务信息咨询；音响设备租赁；文体用品、办公 用品、音响器材、广告材料、五金交电、通讯设备、装潢材料、 电线电缆销售；普通机械设备安装及租赁；脚手架建设工程作业。 （二）事故相关单位情况 1、上海兴国宾馆有限公司（以下简称兴国宾馆），成立于 1991 年 4 月 1 日；注册住所：上海市兴国路72 号；法定代表人： 林英；注册资本：人民币5000 万元；公司类型：有限责任公司(非 自然人投资或控股的法人独资)；经营范围包括许可项目：住宿 服务；餐饮服务；理发服务；生活美容服务；高危险性体育运动 （游泳）；洗浴服务；食品互联网销售；酒类经营；食品生产； 食品销售；足浴服务；酒吧服务（不含演艺娱乐活动）；粮食加 3 工食品生产；烟草制品零售；演出场所经营。（依法须经批准的 项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相 关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：单用途商业预付卡 代理销售；体育场地设施经营（不含高危险性体育运动）；体育 保障组织；家宴服务；食品互联网销售（仅销售预包装食品）； 食品销售（仅销售预包装食品）；信息咨询服务（不含许可类信 息咨询服务）；健身休闲活动；体育健康服务；会议及展览服务； 礼品花卉销售；互联网销售（除销售需要许可的商品）；花卉绿 植租借与代管理；住房租赁；餐饮管理；体育用品设备出租；非 居住房地产租赁；物业管理；日用品销售；服装服饰零售；鞋帽 零售；家用电器销售；工艺美术品及收藏品零售（象牙及其制品 除外）；包装服务；体育用品及器材零售；停车场服务；钟表与 计时仪器销售；单位后勤管理服务；新鲜水果零售；礼仪服务； 酒店管理；外卖递送服务；棋牌室服务。 2、上海梵佳会务会展有限公司（以下简称梵佳会务公司）， 成立于 2017 年4 月 27 日；注册住所：上海市奉贤区南桥镇南桥 路 377 号 1 幢；法定代表人：吴永乐；注册资本：人民币500 万 元；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；经营范围： 会务会展服务；展览展示服务；市场营销策划；电脑图文设计、 制作；文化艺术交流策划；票务代理；翻译服务。 （三）有关合同文件签订情况 1、2023 年 1 月1 日，梵佳会务公司与勇者文化公司签订《年 4 度合约供应商搭建服务采购合同》。 2、2023 年 5 月 17 日，上海梵佳会务公司与兴国宾馆签订 《上海梵佳会务会展有限公司－肿瘤医院活动》会务团队合约。 3、2023 年 7 月 18 日，勇者文化公司主管任俊忠与兴国宾 馆签署《第三方（公关/婚庆公司）进场布置须知》合约，并于 7 月 20 日在兴国宾馆安保部登记办理作业用《人员出入证》。 （四）相关人员情况 1、张廷伟，勇者文化公司法定代表人，公司实际负责人。 2、张巍，勇者文化公司视频部主管，系勇者文化公司搭建 会务 LED 屏项目现场负责人。通过查询应急管理部特种作业操作 证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台，张巍无电 工操作证。 3、任俊臣，系勇者文化公司招聘暑假工，负责在音响部搬 运打杂。通过查询应急管理部特种作业操作证及安全生产知识和 管理能力考核合格信息查询平台，任俊臣无电工操作证。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过及应急救援情况 2023 年 7 月20 日下午14 时 50 分许，勇者文化公司LED 屏 搭建项目负责人张巍在兴国宾馆安保部登记办理作业用《人员出 入证》后，带领公司员工周小超、梁龙训、魏明、任俊臣等四人， 开始在兴国宾馆二楼宴会厅搭建 LED 屏。 监控视频显示：当日下午 16 时 27 分许，张巍开始在大厅东 5 北角外接设备配电箱接线；16 时52 分许，张巍将大厅外接电源 线连接至 LED 屏分配电箱；17 时 37 分许，LED 屏开始通电测试； 18 时 10 分许，梁龙训在LED 屏背面靠南侧进行测试作业时，发 现身旁的任俊臣突然倒地。根据梁龙训陈述，他估计任俊臣发生 触电，便直接跑开，想找绝缘物把他拉出来，一边跑一边喊周小 超赶紧断电，周小超跑到电箱处关闭了电闸，并和梁龙训一起将 任俊臣拉到舞台空地。事发后张巍立即拨打了120 急救电话并喊 来兴国宾馆工作人员，在 120 电话指导下，兴国宾馆工作人员对 任俊臣实施了急救，18 时 30 分许 120 救护人员赶到，将任俊臣 送往中国人民解放军海军第 905 医院，经医院抢救无效，确认任 俊臣死亡。 （二）善后处理情况 事故发生后，勇者文化公司、兴国宾馆积极开展相关善后处 理工作，分别与死者家属签订了《民事和解协议书》和《谅解协 议书》，相关补偿款项已全部支付。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况 死者任俊臣，男，21 岁，身份证号码：4115282002XXXXXXXX， 户籍地址：河南省息县八里岔乡任店村任店西组。 （二）事故直接经济损失 事故造成直接经济损失约人民币 130 万元。 四、现场勘查和技术鉴定情况 6 （一）现场勘查情况 1、事故发生地点位于兴国路 78 号的上海市兴国宾馆有限公 司主楼二楼宴会厅，大厅南北侧为内墙，设有朝向走廊开口；西 侧为外墙；事发区域为东侧主席台区。主席台区居中位置正在搭 建会务 LED 屏，西侧开敞区域摆放有若干搭建工具箱，地面可见 零散工具；LED 屏南端开敞区域地面可见黑色和白色包装布。死 者发现位置为 LED 屏南端背面区域。（附现场平面图） 2、LED 屏大小为 9 米×3 米，LED 屏底部基座为木制结构， 长宽高 9 米×1 米×0.2 米，LED 屏背部设置 9 根铁质支撑背架， 高约 1.25×2 米，基座与东侧墙面距离约0.5 米，为预留作业区 域，现场地面可见散落作业工具和电缆线。 3、现场见宴会厅西南角、东北角有监控摄像，另行提取相 关视频资料。 （二）技术勘验情况 1、事故发生后，中国人民解放军海军 905 医院出具《居民 死亡证明书》（NO.2022-2-0047872），死亡原因为猝死（电击 伤）。 2、受事故调查组委托，上海市安全生产科学研究所对兴国 路 XXX 号的上海市兴国宾馆有限公司主楼二楼宴会厅现场事发 区域进行检测，并出具《现场检测分析报告》（报告编号：SD23 －004）。经现场技术勘验，按事发时状况对相关线路通电，事 发现场架设的金属框架带电，其与墙面金属窗框之间的电压为 7 216V。检测结论：在事发区域相关线路通电情况下，人员接触到 现场架设的金属框架，存在触电危险。 3、受事故调查组委托，司法鉴定科学研究院对任俊臣尸体 进行法医医学检验，并出具《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见 书》（司鉴院[2023]病鉴字第 230 号）。鉴定意见：任俊臣符合 电击死亡。 五、事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 勇者文化公司项目现场负责人张巍未切实履行项目现场安 全管理责任，在作业过程中，未遵守安全生产规章制度和操作规 程，其不具备电工操作人员资质，违规错误接线，致使事发区域 架设的 LED 屏金属框架带电，导致任俊臣接触金属框架后发生触 电死亡。 （二）间接原因 勇者文化公司未切实履行生产经营单位的安全生产主体责 任，未建立健全企业安全生产管理制度，未能督促从业人员严格 执行本单位的安全操作规程，未有效开展员工安全教育培训和现 场安全管理，未对作业人员进行有针对性的安全教育和技术交底， 未能及时排查消除现场存在的安全隐患。 六、对有关责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）对责任人的责任认定与处理建议 1、张巍，勇者文化公司视频部主管和项目现场负责人，不 8 具备电工操作资格，违规进行电工作业 [1] ，未做好作业现场的安 全管理工作 [2] ，对事故发生负有直接责任。建议区司法机关依法 追究其刑事责任。 2、张廷伟，勇者文化公司法定代表人，未建立健全并落实 本单位全员安全生产责任制，未有效组织制定并实施本单位安全 生产教育和培训，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排 查治理双重预防机制，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生 负有责任。建议区应急管理局依法予以行政处罚。 （二）对责任单位的责任认定与处理建议 勇者文化公司未切实履行生产经营单位的安全生产主体责 任，未建立健全企业安全生产管理制度，未能及时制止不具备专 业资质的人员违章作业，未有效开展员工安全教育培训和作业现 场安全管理，未能组织排查作业现场存在的安全隐患，导致事故 发生，对该起事故负有责任。建议区应急管理局依法予以行政处 罚。 七、事故防范和整改措施 （一）勇者文化公司要认真汲取该起事故的教训，建立健全 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条:生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培 训，取得相应资格，方可上岗作业。 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中 华人工共和国特种设备作业操作证》方可上岗作业。 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》附录《特种作业目录》1.3 低压电工作业：指对 1 千伏（KV）以下的低 压电气设备进行安装、调试、运行操作、维修、检修、改造施工和试验的作业。 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责： （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（六）制止和纠正违章指挥、强 令冒险作业、违反操作规程的行为； 9 全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度 和操作规程。在日常管理中加强作业现场的安全监督检查，严格 落实员工安全教育培训和安全技术交底，教育和督促从业人员严 格执行安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝无证作业行为， 全面履行企业安全生产主体责任，把安全生产工作真正落到实处。 （二）兴国宾馆要以此次事故为警醒，规范内部规章制度， 细化安全生产责任分工，加强对承租单位的安全生产工作统一协 调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促 整改；要严格履行监管职责，对作业人员安全措施落实情况进行 监督，督促作业人员切实担负起作业过程中的安全管理责任。 （三）梵佳会务公司要以此次事故为警醒，督促承包单位落 实安全管理规章制度和安全操作规程；要充分认识事故暴露出来 的公司安全管理中存在的问题短板，强化安全教育工作，细化责 任分工，努力提高从业人员的安全意识和公司安全生产管理水平。 八、附件 略。 上海勇者文化传媒有限公司“7·20”触电一般事故调查组 2023 年 9 月 13 日