6.19一般高坠事故调查报告（公开）.pdf
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附件 普陀长征上海文 XX 有限公司 “6·19”一般高坠事故调查报告 普陀区政府事故调查组 2025 年 8 月 目 录 一、事故基本情况 .....................................................................................................1 （一）事故发生单位及相关单位概况 .......................................................................1 （二）合同签订情况 .................................................................................................. 3 （三）事故发生单位安全管理情况 ...........................................................................4 （四）事故发生经过和应急救援情况 .......................................................................4 （五）事故现场情况 .................................................................................................. 5 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 .......................................................................7 二、事故应急处置及评估情况 ................................................................................... 7 三、事故原因分析 ..................................................................................................... 7 （一）直接原因分析 .................................................................................................. 7 （二）间接原因分析 .................................................................................................. 7 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .............................................................. 8 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 ................................................... 8 （二）对事故责任单位的行政处罚建议 ................................................................... 8 五、事故整改和防范措施 .........................................................................................10 六、附件 ................................................................................................................. 11 —1— 普陀长征上海文 XX 有限公司 “6·19”一般高坠事故调查报告 2025 年 6 月 19 日上午 7 时 51 分许，上海文 XX 有限公司在普 陀区中江路 889 号装修施工现场发生一起高坠事故，造成 1 人死 亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号）及《上海市 实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府 规〔2023〕5 号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区建管 委、区总工会、长征镇成立事故调查组，并邀请区检察院派员参 加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、询问 有关人员、查阅相关资料和综合分析等方式，查明了事故发生原 因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单位的处理建议以 及事故防范措施。 经调查认定，上海文 XX 有限公司“6·19”一般高坠事故是 一起因从业人员违规翻越安全护栏，企业未落实安全生产责任、 隐患排查治理不到位造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.上海文 XX 有限公司（下文简称“文 XX 公司”），法定代表 —2— 人周某某，经营范围：许可项目：建设工程施工；建筑劳务分包； 建设工程设计；建筑智能化系统设计；住宅室内装饰装修；建筑 物拆除作业（爆破作业除外）；河道疏浚施工专业作业；输电、 供电、受电电力设施的安装、维修和试验；电气安装服务；施工 专业作业；人防工程防护设备安装；道路货物运输（不含危险货 物）。一般项目：专业保洁、清洗、消毒服务；船舶修理；住宅 水电安装维护服务；建筑材料销售；门窗销售；制冷、空调设备 销售；机械设备租赁；金属材料销售；集装箱维修；电子、机械 设备维护（不含特种设备）；装卸搬运；通用设备修理；普通机 械设备安装服务；专用设备修理；家用电器安装服务；工程管理 服务；会议及展览服务。 2.上海仓 XX 有限公司（下文简称“仓 XX 公司”），法定代表 人胡某。经营范围包括一般项目：企业管理咨询；企业管理；住 房租赁；非居住房地产租赁；房地产经纪；物业管理；房地产咨 询；项目策划与公关服务；社会经济咨询服务；信息咨询服务（不 含许可类信息咨询服务）；信息技术咨询服务；会议及展览服务； 技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推 广；电子产品销售。 3.上海瀚 XX 有限公司（下文简称“瀚 XX 公司”），法定代表 人王某。经营范围包括一般项目：城乡市容管理；停车场服务； 供应链管理服务；酒店管理；专业保洁、清洗、消毒服务；教学 —3— 用模型及教具销售；劳务服务（不含劳务派遣）；餐饮管理；非 居住房地产租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）；体验式拓 展活动及策划；社会经济咨询服务；食用农产品批发；日用百货 销售；建筑材料销售；会议及展览服务；食品销售（仅销售预包 装食品）；物业管理。 （二）合同签订情况 2024 年 8 月 5 日，仓 XX 公司与文 XX 公司签订了《工程施工 合同》及《施工安全责任书》，合同内容主要为上海欣力量商场 装修工程，装修项目包括室内装修工程、电气工程、给排水工程、 整体消防工程和消防所需要的钢结构楼梯制作安装及结构加固工 程，承包方式为总价包干、包工包料，工期为 90 日历天、三个月， 计划开工日期 2024 年 9 月 15 日，计划竣工日期 2024 年 12 月 13 日，实际开工日期以开工令日期为准。 2024 年 11 月 15 日，瀚 XX 公司与仓 XX 公司签订了《新曹杨 乐活天地租赁合同》，合同范围为普陀区中江路 889 号 1-3 层房 屋，面积 7684.38 平方米，使用功能主要包括餐饮、超市等商业 类，租赁期限为 2025 年 1 月 1 日至 2027 年 12 月 31 日。 （三）事故发生单位安全管理情况 文 XX 公司制定了安全生产责任体系、生产安全检查和改进制 度、安全教育和培训制度、生产安全事故、应急救援管理制度、 安全考核和奖惩制度、安全隐患排查治理管理制度、生产安全事 —4— 故报告和调查处理制度、安全操作规程等各项安全生产管理制度， 成立了安全生产领导小组和公司安全管理科室，配备了安全管理 人员。文 XX 公司编制了《上海欣力量商场装修工程施工组织设计 方案》，并于 2025 年 2 月 6 日完成报审工作。公司安全经理于 2025 年 5 月 22 日带队对施工现场进行了检查。 仓 XX 公司制定了安全生产管理制度，配备了项目管理人员， 对员工开展安全生产教育培训，并聘请了监理公司对项目进行管 理。上海欣力量商场装修工程项目取得《建筑工程施工许可证》。 （四）事故发生经过和应急救援情况 根据现场勘察及对相关人员调查询问，事故经过如下： 文 XX 公司于 2025 年 4 月 18 日开始在普陀区中江路 889 号对 商场公共部位进行装修，6 月 16 日，文 XX 公司安排班组长赵某 某及泥瓦工卢某某进场负责墙面修补、卫生间装修和通道地砖铺 设，两人均与文 XX 公司签订了劳务合同。由于人手不足，徐某某 经卢某某介绍于 6 月 18 日至上海，徐某某未与文 XX 公司签订劳 动合同，也未经过安全教育和培训。 6 月 19 日上午 7 时 30 分许，赵某某带领卢某某、徐某某及 另一名小工到达工地现场，7 时 40 分许，赵某某先安排卢某某在 2 楼开展墙面修补工作，随后至 3 楼查看需要进行修补墙面的情 况，徐某某便跟随赵某某一起至 3 楼。过了大约 5 分钟后，赵某 某发现徐某某不见了，便四处开始寻找并告知卢某某分头寻找。 —5— 7 时 51 分许，赵某某发现徐某某躺在管井下方一楼地面处，头部 耳鼻流血，安全帽摔在一边，已经破损，便立即电话告知项目部， 项目部拨打了 120。8 时许，120 到场后将徐某某送往普陀中心医 院进行抢救。8 时 58 分，医院宣布徐某某抢救无效死亡。 （五）事故现场情况 事发地位于普陀区中江路 889 号裙房，现场通风井已部分拆 除，处于墙体修砌阶段。 事发地点上方共三层，一层层高约 4.1m，二、三层约 3.85m， 顶部设有天台，中间由坑洞贯通，坑洞宽度约 90cm。二层、三层 坑洞南侧设有围栏（图一、图二），高度约 115cm；西侧为宽 98cm、 厚 15cm 的砖墙，其中二层墙体已部分敲除，剩余墙体高度为 190cm； 北侧为实体墙。顶部天台洞口有日字型围栏覆盖（图三），钢管 间距分别为 35cm、55cm。 坠落点位于井洞下方靠南一侧，地面盖有一堆沙土，沙土上 有血迹渗出，范围约 80cm*90cm（图四）。 —6— 图 1 二楼围栏图 图 2 三楼围栏图 图 3 天台围栏图 图 4 坠落点周边情况图 —7— （六）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成徐 XX（男，56 岁，江苏高邮人）一人死亡，普陀区 中心医院出具了《居民死亡医学证明书》确认死亡原因为高处坠 落，事故造成的直接经济损失约人民币 116 万元。 二、事故应急处置及评估情况 事故发生后，现场工友便立即电话告知了项目部，项目部拨 打了 120，并逐级向所属单位上报了事故情况，相关单位负责人 接报事故信息后均第一时间赶赴现场进行处置，并及时通知了死 者家属。120 到场后，将死者送往普陀中心医院进行抢救并拨打 110 报警，区相关部门接报事故信息后均立即派员赶赴现场进行 处置。事故善后处置迅速，于 6 月 23 日与死者家属达成赔偿协议 并取得谅解。本次事故上报及时、处置得当，未造成次生伤害和 舆情影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 徐某某安全意识淡薄，在没有采取任何防止高处坠落措施的 情况下，翻越安全护栏，导致其从三楼坠落到地面死亡，对事故 发生负有直接责任。 （二）间接原因分析 1.文 XX 公司未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，未 采取技术、管理措施，及时发现徐某某违规翻越围栏的事故隐患， —8— 未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度 1 ，未保证从业 人员具备必要的安全生产知识；项目经理对现场管理不到位，对 从业人员在未经安全教育和培训便发放劳动保护用品进入施工现 场的情况失察，对现场作业安全检查不到位，未及时排查出作业 人员违规翻越围栏的生产安全事故隐患，未及时发现和制止从业 人员违反规章制度的行为，对事故发生负有责任。 2.仓 XX 公司项目负责人未及时检查本项目的安全生产状况， 对施工过程中的安全管理不到位，未采取措施及时发现并消除事 故隐患，对事故发生负有责任。 3.文 XX 公司班组长赵某某违反本公司安全生产管理制度，向 未经安全生产教育和培训合格的从业人员发放劳防用品安排上岗 作业，对事故发生负有责任。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 徐某某安全意识薄弱，违规翻越安全护栏导致死亡，对事故 发生负有直接责任。 鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1 文 XX 安全生产规章制度：4.4.1.4 三级安全教育、考试、考核情况，要逐级填写在三级安全教育卡片上，建立安 全教育档案。三级安全教育完毕，经公司质安部审核后，方可准许发放劳动保护用品和本工种所享受的劳保待遇。 4.4.1.5 未经三级安全教育或考试不合格者，不得分配工作，否则由此而发生的事故由分配及接受其工作单位的领导 负责。 4.4.2 参加工程施工的人员，必须接受项目部的安全教育后，方可进场施工。项目部的安全教育由项目部的安全部 门负责进行，并填写安全教育记录表。 —9— 1.文 XX 公司项目经理王某作为项目第一责任人，对现场管理 不到位，对作业人员未经教育培训违规进入施工现场失察；对现 场作业安全检查不到位，未及时排查出作业人员违规翻越围栏的 生产安全事故隐患，未及时发现和制止从业人员违反规章制度的 行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、 第六项 2 的规定。 建议区应急管理部门依法对王某给予行政处罚。 2.仓 XX 公司项目负责人唐某某落实安全生产管理责任不到位， 对施工现场安全生产巡查检查不到位，未及时排查生产安全事故 隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项 的规定。 建议区应急管理部门依法对唐某某给予行政处罚。 3.文 XX 公司安全生产主体责任落实不到位，未严格落实生产 安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并 消除作业人员违规翻越围栏的事故隐患，安全生产教育培训不到 位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产管理制度 和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款 3 的规定。 2 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职 责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 3 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得 上岗作业。 第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时 —10— 建议区应急管理部门依法对文 XX 公司给予行政处罚。 4.文 XX 公司班组长赵某某违反本公司安全生产管理制度，向 未经安全生产教育和培训合格的从业人员发放劳防用品安排上岗 作业。 建议文 XX 公司依照企业有关规章制度对赵某某予以处理4， 处理结果书面报区应急管理局。 五、事故整改和防范措施 （一）文 XX 公司要按照“四不放过”的要求，充分认清此次 事故暴露出的问题，深刻吸取事故教训，加强安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉本单位的安全 生产规章制度和安全操作规程，杜绝从业人员的违法违规行为， 预防和避免类似事故再次发生。 （二）文 XX 公司要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治 理制度，进一步加强对作业现场的巡查、检查，督促现场从业人 员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，并采取技术、管 理措施，及时发现并消除事故隐患，坚决防止生产安全事故发生。 （三）仓 XX 公司要细化安全生产管理制度，加强对承包单位 安全生产管理工作，对承包单位安全生产工作要统一协调、管理， 发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方 式向从业人员通报。 第四十四条第一款 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并 向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 4 《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反 安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依 照刑法有关规定追究刑事责任。 —11— 按照隐患排查治理相关要求，认真组织开展隐患排查整治工作， 发现问题及时督促整改，并如实做好记录，避免类似问题再次出 现。 普陀区政府事故调查组 2025 年 8 月 15 日