3·2”一般高坠重伤事故调查报告.pdf
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附件 普陀长风深圳市方 XX 有限公司“3·2”一般 高坠重伤事故调查报告 普陀区政府事故调查组 2025 年 4 月 目 录 一、事故基本情况 ..................................................................................................... 1 （一）事故发生单位及相关单位概况 ....................................................................... 2 （二）合同签订情况 ...................................................................................................2 （三）事故发生单位安全管理情况 ........................................................................... 3 （四）事故发生经过和应急救援情况 ....................................................................... 4 （五）事故现场情况 ...................................................................................................4 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ....................................................................... 6 二、事故原因分析 ..................................................................................................... 6 （一）直接原因分析 ...................................................................................................6 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 ....................................................................... 7 （三）间接原因分析 ...................................................................................................7 三、对有关责任人员的处理建议 ................................................................................8 （一）因在事故中重伤免予或不予追究责任人员 ................................................... 8 （二）对事故有关责任人员的处理建议 ................................................................... 8 四、事故整改和防范措施 .......................................................................................... 9 五、附件 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 — 1 — 普陀长风深圳市方 XX 有限公司“3·2”一般 高坠重伤事故调查报告 2025 年 3 月 2 日 8 时 25 分许，深圳市方 XX 有限公司在普陀 区长风社区 W060602 单元 pt0268-09 地块项目（金沙江路 995 号） 2 号楼发生一起高坠事故，造成 1 人重伤。事故发生后，根据《中 华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）及《上海市实施＜生产安全事故报告 和调查处理条例＞的若干规定》（沪府规〔2023〕5 号）有关规 定，区应急局会同区公安分局、区建管委、区总工会、长风街道 成立事故调查组，并邀请区检察院派员参加，依法对事故开展全 面调查。事故调查组通过现场勘查、委托技术检测、询问有关人 员、查阅相关资料和综合分析等方式，查明了事故发生原因，认 定了事故性质，提出了对事故责任人员的处理建议以及事故防范 措施。 经调查认定，深圳市方 XX 有限公司“3·2”一般高坠重伤事 故是一起因员工安全意识淡薄、违反安全生产规章制度和操作规 程，企业安全生产管理人员对现场安全管理不到位，未及时排查 生产安全事故隐患，未及时制止和纠正作业人员违反操作规程造 成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 — 2 — （一）事故发生单位及相关单位概况 1.总包单位：中 XX 有限公司（下文简称“中 XX 公司”），法 定代表人：刘某某，企业类型：有限责任公司(非自然人投资或控 股的法人独资)，经营范围：建筑材料销售。房屋建筑工程施工， 市政公用工程施工等。中 XX 公司是普陀区长风社区 W060602 单元 pt0268-09 地块项目的总承包单位。 2.分包单位：深圳市方 XX 有限公司（下文简称“方 XX 公司”）， 法定代表人：魏某某，企业类型：有限责任公司，经营范围：各 类建筑幕墙、玻璃隔墙、门窗、围墙、栏杆吊顶、建（构）筑外 维护系统和钢结构系统的设计、销售和安装等。方 XX 公司是普陀 区长风社区 W060602 单元 pt0268-09 地块项目建筑幕墙工程的专 业分包单位，方 XX 公司持有广东省住房和城乡建设厅颁发的建筑 幕墙工程专业承包一级的建筑业企业资质证书和安全生产许可证， 且均在有效期内，具备所从事行业的资质。 3.劳务单位：上海珩 XX 有限公司（下文简称“珩 XX 公司”）， 法定代表人：邵某某，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控 股)，经营范围：木制建设工程作业，砌筑建设工程作业，抹灰建 设工程作业，石制建设工程作业，钢筋建设工程作业，混凝土建 设工程作业，模板建设工程作业，焊接建设工程作业，钣金建设 工程作业等。 （二）合同签订情况 2023 年 12 月 5 日，中 XX 公司与方 XX 公司签订了《普陀区长 — 3 — 风社区 W060602 单元 pt0268-09 地块项目南区总承包工程幕墙工 程专业分包合同》和《安全生产管理协议书》，由方 XX 公司承包 普陀区长风社区 W060602 单元 pt0268-09 地块项目南区总承包工 程幕墙工程材料采购、制作、运输、安装、成品保护、缺陷责任 期、质量保修内的维修养护。 2023 年 12 月 1 日，方 XX 公司与珩 XX 公司签订了《普陀区长 风社区 W060602 单元 pt0268-09 地块项目南区外立面幕墙工程劳 务分包合同》与《安全管理协议》，由珩 XX 公司对所有到场材料 负责装卸、搬运（含二次搬运）、安装及按规定及方 XX 公司要求 存放保管。 2024 年 9 月 27 日，珩 XX 公司与伤者夏某某签订了《劳动合 同书》，夏某某无特种作业人员资质。 （三）事故发生单位安全管理情况 方 XX 公司制定了《安全文明生产管理制度》，建立了安全生 产岗位责任制、安全管理机构、安全生产检查制度、安全生产资 金保证制度、安全生产教育培训制度等十三项制度，制定了《安 全操作规程》，编制了《幕墙专项施工方案》，设置了项目安全 组织机构，配备了以项目经理为中心的管理人员。 方 XX 公司于 2025 年 2 月 14 日-2025 年 2 月 20 日对伤者夏 某某开展了新工人入场三级安全教育并进行考核，2 月 20 日进行 了新工人入场安全技术交底及“防高坠”安全技术交底，并于 2 月 26 日-28 日开展了每日班组班前安全教育。 — 4 — 3 月 1 日 16 时许，中 XX 公司向方 XX 公司下发了停工整改通 知，要求 3 月 2 日起进行停工整改，方 XX 公司接到通知后于 18 时许通知了珩 XX 公司相关劳务班组不得进行吊篮施工。 （四）事故发生经过和应急救援情况 根据现场勘察及对相关人员调查询问，事故发生经过和应急 救援情况如下： 2024 年 3 月 2 日上午 6 时 30 分许，珩 XX 公司现场负责人黄 某某组织班组工人进行了班前教育，7 时左右安排夏某某、曹某 某等 4 名工人至项目 2 号楼搬运铝板材料。8 时 25 分许，夏某某 在 3 楼向吊篮运送铝板时翻出窗户，一脚踩在窗台上，一脚踩在 已安装的幕墙铝板上，因未系挂安全带不慎从吊篮和墙壁中间坠 落至地面。现场工友发现后立即拨打了 120 将夏某某送至普陀区 中心医院就医，后于 3 月 4 日转院至上海长征医院，并于 3 月 22 日出院。 （五）事故现场情况 事发地位于长风社区 W060602 单元 pt0268-09 地块项目（金 沙江路 995 号）2 号楼 3 号楼西北侧窗口（图 1），2 号楼北侧空 地堆放大量铝板材料。事发时该楼未进行幕墙施工作业。 — 5 — 图 1 事故现场图（红框为事发窗口） 该窗口距离地面高度约 8 米，窗台宽约 40 厘米，外墙铝板 材料宽约 10 厘米，事发后窗口位置运送材料的吊篮已降至地面位 置。 事发窗口的窗台上一只鞋印，窗口下方已安装的铝板材料上 有踩踏痕迹（图 2）。 — 6 — 图 2 鞋印及踩踏痕迹 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成夏某某（男，58 岁，河南永城人）一人重伤，因伤 者仍在进行康复治疗，双方尚未达成赔偿协议，事故造成的直接 经济损失暂无法统计。 二、事故原因分析 （一）直接原因分析 — 7 — 夏某某安全意识淡薄，违反安全操作规程 1 ，从 3 楼窗口翻出 窗外向吊篮运送铝板材料时，未正确系挂安全带，从 3 楼窗口坠 落至地面导致重伤。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 2025 年 4 月 7 日，司法鉴定科学研究院出具了《司法鉴定科 学研究院鉴定意见书》（司鉴院[2025]临鉴字第 1520 号）。被鉴 定人夏某某因故受伤，根据病史记载及临床诊断“蛛网膜下腔出 血、双侧多发肋骨骨折、腰骶椎椎体及附件多发骨折、左桡骨远 端骨折”等，依照《事故伤害损失工作日标准》(GB/T 15499-1995) 4.2.2 和《企业职工伤亡事故分类》(GB 6441-1986)4.2 及附录等相 关条款之规定，本次事故伤害致全身多处骨折等损失工作日超过 105 日，其本次事故伤害程度评定为重伤。 （三）间接原因分析 1.方 XX 公司项目经理戴某某作为项目施工现场安全生产第一 责任人，未及时检查本项目的安全生产状况，未及时排查生产安 全事故隐患，对现场作业人员在明确要求禁止使用吊篮后违规使 用吊篮运送铝板材料的情况失察，未及时制止和纠正作业人员违 反操作规程，高处作业未正确系挂安全带的的行为。 2.珩 XX 公司现场负责人黄某某安排工人作业，未对工人进行 有针对性的专项安全技术交底，作为现场负责人未在现场进行安 1 方 XX 公司《普陀区长风社区 W060602 单元 pt0268-09 地块项目南区外立面幕墙工程幕墙专项施工方案》第五章 施 工保证措施 1.3.1 安全操作总规程 施工人员必须按规定佩戴公司统一发放的安全帽，穿防滑鞋，高空作业必须系好 安全带；1.11 高空防坠落措施 正确使用安全帽、安全带等劳保用品，安全带采用双保险，高挂低用，移动位置时， 必须有一根挂在牢固的地方。 — 8 — 全监管，导致作业现场漏管失控，未及时制止现场作业人员违规 使用吊篮运送铝板材料，违规高处作业未正确系挂安全带的行为。 三、对有关责任人员的处理建议 （一）因在事故中重伤免予或不予追究责任人员 夏某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，从 3 楼窗口翻出 窗外向吊篮运送铝板材料时，未正确系挂安全带，从 3 楼窗口坠 落至地面导致重伤，对事故发生负有直接责任。 鉴于其已在事故中重伤，建议不再追究其责任。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 1.方 XX 公司项目经理戴某某作为项目施工现场安全生产第一 责任人，未及时检查本项目的安全生产状况，未及时排查生产安 全事故隐患，对现场作业人员在明确要求禁止使用吊篮后违规使 用吊篮运送铝板材料的情况失察，未及时制止和纠正作业人员违 反操作规程，高处作业未正确系挂安全带的的行为，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项的规定， 对事故发生负有责任。 建议区应急管理局依法对戴某某给予行政处罚。 2.珩 XX 公司现场负责人黄某某安排工人作业，未对工人进行 有针对性的专项安全技术交底，作为现场负责人未在现场进行安 全监管，导致作业现场漏管失控，未及时制止现场作业人员违规 使用吊篮运送铝板材料，违规高处作业未正确系挂安全带的行为。 — 9 — 建议珩 XX 公司依照企业有关规章制度对黄某某以处理 2 ，处 理结果书面报区应急管理局。 四、事故整改和防范措施 （一）方 XX 公司要按照“四不放过”的要求，充分认识事故 暴露出来的问题，深刻吸取事故教训，要加强对从业人员的安全 培训教育，增强从业人员的安全意识，确保从业人员熟知作业场 所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，熟 悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，预防和避免类似事 故再次发生。 （二）方 XX 公司要切实加强对分包单位安全生产工作统一协 调、管理，现场管理人员要加强对施工现场的巡查、检查力度， 督促现场从业人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程， 落实各项隐患排查和风险防范措施，及时发现并消除事故隐患。 普陀区政府事故调查组 2025 年 4 月 25 日 2 《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反 安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依 照刑法有关规定追究刑事责任。