2.25一般高坠事故调查报告.pdf
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附件 普陀长风墙 XX 有限公司“2·25”一般高坠事 故调查报告 普陀区政府事故调查组 2025 年 4 月 —1— 目 录 一、事故基本情况 ..................................................................................................... 1 （一）事故发生单位及相关单位概况 ....................................................................... 1 （二）合同签订情况 ...................................................................................................3 （三）事故发生单位安全管理情况 ........................................................................... 3 （四）事故发生经过和应急救援情况 ....................................................................... 4 （五）事故现场情况 ...................................................................................................5 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 ....................................................................... 6 二、事故应急处置及评估情况 ................................................................................... 6 三、事故原因分析 ..................................................................................................... 7 （一）直接原因分析 ...................................................................................................7 （二）间接原因分析 ...................................................................................................7 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .............................................................. 8 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 ................................................... 8 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ........................................8 五、事故整改和防范措施 .......................................................................................... 9 六、附件 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 —1— 普陀长风墙 XX 有限公司“2·25”一般高坠事 故调查报告 2025 年 2 月 25 日下午 15 时许，墙 XX 有限公司在普陀区中山 北路 3300 号西侧行车坡道发生一起高坠事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号）及《上海市 实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府 规〔2023〕5 号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区商务 委、区建管委、区总工会、长风街道成立事故调查组，并邀请区 检察院派员参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现 场勘查、询问有关人员、查阅相关资料和综合分析等方式，查明 了事故发生原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单位 的处理建议以及事故防范措施。 经调查认定，墙 XX 有限公司“2·25”一般高坠事故是一起 因从业人员违规从事登高作业，企业对员工的安全教育培训不到 位，对现场风险辨识不足，生产安全事故隐患排查不到位造成的 一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.墙 XX 有限公司（下文简称“墙 XX 公司”），法定代表人乔 —2— 某，经营范围：许可项目：建设工程施工，建设工程设计，检验 检测服务，建设工程质量检测。一般项目：技术服务、技术开发、 技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，工业互联网数据服 务，建筑物清洁服务，安全咨询服务，建筑材料销售，货物进出 口等。 2.上海申 XX 有限公司（下文简称“申 XX 公司”），法定代表 人杨某。经营范围：许可项目：建设工程施工，住宅室内装饰装 修，建设工程设计。一般项目：土石方工程施工；园林绿化工程 施工；工程管理服务；市政设施管理；平面设计；专业设计服务； 社会经济咨询服务；住宅水电安装维护服务；建筑装饰材料销售； 金属材料销售；机械电气设备销售等。 3.上海家 XX 有限公司（下文简称“家 XX 公司”），法定代表 人丁某某。经营范围：一般项目：自有房屋租赁，销售展示家具， 销售高档家饰品、工艺美术品（除专项）、汽车饰品、酒店饰品、 灯具、金属制品、日用百货、家用电器、五金交电、服装服饰、 皮革制品、钟表、珠宝饰品、数码电子产品、酒店用品、花卉， 停车场（库）经营，酒店管理，物业管理，健身，会议及展览服 务等。 4.上海遇 XX 有限公司（下文简称“遇 XX 公司”），法定代表 人郁某。经营范围：许可项目：建筑劳务分包；施工专业作业； 建设工程施工；住宅室内装饰装修。一般项目：园林绿化工程施 工；机械设备销售；门窗销售；日用产品修理；市场主体登记注 —3— 册代理；建筑材料销售；金属材料销售；五金产品零售；五金产 品批发；电子元器件与机电组件设备销售；汽车零配件批发零售。 （二）合同签订情况 2024 年 5 月 27 日，家 XX 公司与墙 XX 公司签订了《裙楼石材 幕墙改造工程施工合同》与《安全管理协议》，合同包括改造部 位原石材拆除，改造部位的仿石材铝板制作、安装，分为单柱廊 至双柱廊、西一门至观光电梯 2 段，工期 150 日，该合同实际未 执行。 2024 年 12 月 11 日，家 XX 公司与申 XX 公司签订《管理委托 书》与《安全管理协议书》，委托申 XX 公司对幕墙、泛光工程维 修业务区域进行施工管理，委托管理期限为开工至合同结算完成。 2024 年 12 月 11 日，家 XX 公司对墙 XX 公司、申 XX 公司发布 指令单，调整原合同约定的维修区域，原合同中止执行。根据现 场实际情况，施工区域调整为柱顶及墙面线条，分七段区域施工， 并委托墙 XX 公司对新划分区域中的 1、2、3 区分别进行维保维修。 2025 年 2 月 7 日，墙 XX 公司与遇 XX 公司签订《劳务安装分 包合同》，并签订安全生产协议书，工程项目为 2 区外立面石材 幕墙维修。郑某某（死者）与遇 XX 公司签订了劳务合同，合同期 自 2025 年 2 月 11 日起至完成本工程时止。 （三）事故发生单位安全管理情况 墙 XX 公司制定了安全生产责任制、安全生产组织管理、安全 技术操作规程、安全生产教育和培训制度、双重预防机制、事故 —4— 报告和及时抢救等各项安全生产管理制度，成立了安全生产领导 小组，配备了安全管理人员。墙 XX 公司编制了《石材幕墙维修工 程施工方案》，根据现场踏勘，决定使用直臂登高车完成本工程 的施工作业任务。法定代表人于 2025 年 1 月 7 日带队对施工现场 进行了检查，其他管理人员分别于 2024 年 12 月 13 日、2025 年 1 月 14 日带队对现场进行了检查。后因行车坡道无法使用直臂登 高车施工，现场项目经理与甲方决定采用搭设脚手架进行施工， 编制了 2、3 区维修脚手架施工方案，坡底脚手架搭设高度高于 24 米需经专家论证，事发时还在审批中。 墙 XX 公司于 2025 年 2 月 11 日-2 月 13 日对郑某某等开展了 三级安全教育，2 月 24 日进行了进场安全教育。2025 年 2 月 24 日墙 XX 公司对郑某某等进行了安全技术交底，并与 2 月 24 日及 2 月 25 日进行了任务派工前交底，并为工人配备了安全带。 家 XX 公司设置了安全管理机构，配备了项目管理人员，2024 年 12 月 12 日要求申 XX 公司对外墙维修项目进行技术交底，加强 现场安全管理，对维修工程危险源、风险点进行了辨识。家 XX 公 司项目负责人刘某某于 2025 年 1 月 13 日、2 月 10 日就进度、质 量、安全、复工问题召开了外立面维修会议，于 2024 年 12 月 23 日、2025 年 1 月 6 日、1 月 15 日进行了安全巡检并出具了整改要 求。 （四）事故发生经过和应急救援情况 根据现场勘察及对相关人员调查询问，事故经过如下： —5— 墙 XX 公司于 2025 年 2 月 18 日开始在普陀区中山北路 3300 号西侧行车坡道搭设脚手架，墙 XX 公司通过遇 XX 公司聘用工人 郑某某（死者）等 8 人进行施工，其中龙某某、谢某、刘某某、 刘某某、欧某某等 5 人持有特种作业证，主要负责搭设脚手架， 郑某某、郑某某、邓某某等 3 人为辅工，主要负责整理、运输材 料。 2 月 25 日下午 15 时许，钢管架搭设完成后，因剩余部分材 料需要清理，工人便采用人工传递的方式，每一层一名工人从上 至下依次传递材料至地面。传递材料刚开始，郑某某便失足从 2 层的位置坠落，坠落高度约 2.8 米。郑某某坠落后，当时在他上 面一层传递材料的龙某某看见郑某某脑袋后部出血，就赶紧拨打 了 120，120 到场后将郑某某送往普陀中心医院进行抢救。16 时 51 分，医院宣布抢救郑某某无效死亡。 （五）事故现场情况 事发地位于普陀区中山北路 3300 号西侧行车坡道，坡道两侧 搭有 8 层脚手架（图 1）。脚手架顶端 4 层已铺设钢笆网片，下 面 4 层未铺设。 坠落地点位于坡道中部，靠近墙面脚手架一侧，脚手架下方 斜坡地面盖有一堆泥土，泥土上有血迹渗出，靠墙处有一顶蓝色 安全帽，坠落点上方 1、2 层脚手架上各放置一张钢笆网片，钢笆 上方放置有扣件（图 2）。 —6— 图 1 事故现场图 图 2 坠落点周边情况图 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成郑某某（男，54 岁，重庆市梁平区人）一人死亡， 普 陀 区 中 心 医 院 出 具 了 《 居 民 死 亡 医 学 证 明 书 》 （No.2024-2-0053151）确认死亡原因为高处坠落，事故造成的直 接经济损失约人民币 135 万元。 二、事故应急处置及评估情况 事故发生后，现场人员立刻拨打了 120，并逐级向所属单位 上报了事故情况，相关单位负责人接报事故信息后均第一时间赶 赴现场进行处置，并及时通知了死者家属。现场工友事发后立即 拨打了 120 电话，120 到场后将死者送往普陀中心医院进行抢救 —7— 并拨打 110 报警，区相关部门接报事故信息后均立即派员赶赴现 场进行处置。墙 XX 公司善后处置迅速，于 2 月 28 日与死者家属 达成赔偿协议并取得谅解。本次事故上报及时、处置得当，未造 成次生伤害和舆情影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 郑某某安全意识淡薄，违规从事登高作业 1 ，失足后从 2 层脚 手架坠落到地面导致死亡，对事故发生负有直接责任。 （二）间接原因分析 1.墙 XX 公司对从业人员安全教育和培训不到位，导致从业人 员对公司制定的安全生产规章制度和安全操作规程不熟悉；未督 促落实本单位重大危险源的安全管理措施 2 ；项目经理对现场管理 不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章 制度和安全操作规程，未及时发现并消除作业人员违规从事登高 作业的事故隐患。 2.家 XX 公司项目负责人未及时检查本项目的安全生产状况， 对施工过程中的安全管理不到位，对施工现场违规作业行为未能 及时纠正与制止，未采取措施及时发现并消除事故隐患。 1.墙 XX 安全生产管理制度：8.3.9 参加作业的人员在施工现场应走安全通道，禁止攀爬脚手架、垂直运输设备架体、 模板支撑和钢筋骨架等上下，禁止用大步跨越或跳跃等方式进入脚手架或作业层面，禁止在未铺设脚手板的脚手架 上、未固定的梁底模上及刚刚砌墙的墙体上作业或行走。 9.1.6 所有高空作业人员，必须持有相应岗位有效的特殊作业操作证，方准上岗操作。 2 墙 XX 安全生产管理制度：九、重要危险源审批、验收制及安全检查制度 除总包单位或业主指定单位负责施工外， 由我司所属项目部负责的各类重要危险源，必须实施审批、验收制度，如：脚手架搭、拆作业，各类钢结构吊装作 业以及2 米以上（≥2 米，即属高空作业）其他高处悬空作业，均执行开工审批，完工验收制。 —8— 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 郑某某安全意识薄弱，违规从事登高作业，失稳坠落导致死 亡，对事故发生负有直接责任。 鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.墙 XX 公司项目经理杨某作为项目第一责任人，对现场作业 危险源辨识和评估不到位，未督促落实本单位重大危险源的安全 管理措施 3 ；对现场作业安全检查不到位，未及时排查出作业人员 违规从事登高作业的生产安全事故隐患，未及时制止和纠正从业 人员违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第三项、第五项、第六项的规定。 建议区应急管理部门依法对杨某给予行政处罚。 2.家 XX 公司项目负责人刘某某未及时检查本项目的安全生产 状况，对施工过程中的安全管理不到位，对施工现场违规作业行 为未能及时纠正与制止，未采取措施及时发现并消除事故隐患， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六 项的规定。 建议区应急管理部门依法对刘某某给予行政处罚。 3.墙 XX 公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证 从业人员具备必要的安全生产知识，未教育和督促从业人员严格 3.墙 XX 安全生产管理制度：9.1.1 项目施工员以书面形式，说明高空作业的时间、人员、部位及内容，并且持有经审 批通过的安全施工方案和防护措施，必要的安全监护人员均已落实，可送交项目施工总负责人审核，通过后方可进 行以上操作。 —9— 执行本单位的安全生产管理制度和安全操作规程，未采取措施， 及时发现并消除作业人员违规从事登高作业的事故隐患，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条 第二款、第四十四条第一款的规定。 建议区应急管理部门依法对墙 XX 公司给予行政处罚。 五、事故整改和防范措施 （一）墙 XX 公司要按照“四不放过”的要求，充分认清此次 事故暴露出的问题，深刻吸取事故教训，厘清《安全生产法》职 责，严格落实安全生产主体责任，加强安全生产教育和培训，提 升从业人员的安全意识，杜绝从业人员的违法违规行为，预防和 避免类似事故再次发生。 （二）墙 XX 公司要建立健全并落实生产安全事故隐患排查治 理制度，进一步加强对作业现场的巡查、检查，督促现场从业人 员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程，并采取技术、管 理措施，及时发现并消除事故隐患，坚决防止生产安全事故发生。 （三）家 XX 公司要举一反三，针对本次事故暴露出的问题， 全面审核现有各类承包单位的安全生产状况，开展针对性摸底排 查，督促分包单位落实安全生产主体责任，认真排查日常管理工 作中存在的问题，制定有效的安全防范措施，避免类似问题再次 出现。 普陀区政府事故调查组 —10— 2025 年 4 月 25 日