普陀长寿上海鑫XX设备安装有限公司“10·20”一般触电事故.pdf
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附件 普陀长寿上海鑫 XX 设备安装有限公司“10·20” 一般触电事故调查报告 普陀区政府事故调查组 2024 年 12 月 目 录 一、事故基本情况 ..................................................................................................... 1 （一）事故发生单位及相关单位概况 ....................................................................... 2 （二）合同签订情况 ...................................................................................................3 （三）事故发生单位安全管理情况 ........................................................................... 3 （四）事发项目安全监管情况 ...................................................................................3 （五）事故发生经过和应急救援情况 ....................................................................... 4 （六）事故现场情况 ...................................................................................................5 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 ....................................................................... 8 二、事故应急处置及评估情况 ................................................................................... 8 三、事故原因分析 ..................................................................................................... 8 （一）直接原因分析 ...................................................................................................8 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 ....................................................................... 8 （三）间接原因分析 ...................................................................................................9 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................................................ 10 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 ................................................. 10 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ......................................10 （三）其他处理建议 .................................................................................................12 五、事故整改和防范措施 ........................................................................................ 12 — 2 — 六、附件 ..................................................................................... 错误！未定义书签。 — 1 — 普陀长寿上海鑫 XX 设备安装有限公司“10·20” 一般触电事故调查报告 2024 年 10 月 20 日 18 时 20 分许，上海鑫 XX 设备安装有限 公司在普陀区西康路 1143 号 11 楼（实际 10 楼）发生一起触电事 故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）及《上海 市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪 府规〔2023〕5 号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区建 管委、区房管局、区总工会、长寿街道成立事故调查组，并邀请 区检察院派员参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过 现场勘查、委托技术检测、询问有关人员、查阅相关资料和综合 分析等方式，查明了事故发生原因，认定了事故性质，提出了对 事故责任人员和单位的处理建议以及事故防范措施。 经调查认定，上海鑫 XX 设备安装有限公司“10·20”一般触 电事故是一起因员工安全意识淡薄、违反安全生产规章制度和操 作规程，企业对员工安全生产教育和培训不到位，未督促员工严 格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程造成的一般生 产安全责任事故。 一、事故基本情况 — 2 — （一）事故发生单位及相关单位概况 1.发包单位：北京雀 XX 咖啡有限公司（下文简称“雀 X 公司”）， 法定代表人：卢某某，企业类型：有限责任公司（外国法人独资）。 雀 X 公司是西康路 1143 号 11 楼 1101、1104-1109 室（实际 10 楼 1001、1004-1009 室）承租方和“北京雀 XX 咖啡有限公司室内装 修项目”的发包单位，持有上海市普陀区建设和管理委员会颁发 的该项目《建筑工程施工许可证》。 2.总包单位：穆 XX（上海）有限公司（下文简称“穆 X 公司”）， 法定代表人：王某某，企业类型：有限责任公司（港澳台法人独 资）。穆 X 公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的建 筑工程施工总承包二级、建筑装修装饰工程专业承包一级等的建 筑业企业资质证书和安全生产许可证，且均在有效期内，具备所 从事行业的资质。 3.机电分包单位：上海鑫 XX 设备安装有限公司（下文简称“鑫 X 公司”），法定代表人：夏某某，企业类型：有限责任公司（自 然人独资）。鑫 X 公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁 发的机电工程施工总承包二级、消防设施工程专业承包二级、建 筑机电安装工程专业承包二级的建筑业企业资质证书和安全生产 许可证，且均在有效期内，具备所从事行业的资质。 4.物业管理单位：上海丰 XX 物业管理有限公司（下文简称“丰 X 公司”），法定代表人：王某，企业类型：有限责任公司（外 商投资企业法人独资）。 — 3 — （二）合同签订情况 2024 年 8 月 20 日，雀 X 公司与穆 X 公司签订了《装修维修 施工合同》，由穆 X 公司总承包雀 X 公司西康路 1143 号 11 楼 1101、 1104-1109 室（实际 10 楼 1001、1004-1009 室）室内装修维修工 程，并明确双方责任与安全生产、文明施工要求。 2024 年 9 月 13 日，穆 X 公司与鑫 X 公司签订了《机电工程 施工合同》与《安全生产责任书》，由鑫 X 公司专业分包雀 X 公 司办公室装修机电安装工程。 2024 年 9 月 27 日，鑫 X 公司与死者宗某某签订了《临时工 劳务协议》，岗位为临时工（机电小工）。宗某某未持有特种作 业操作证，仅从事辅助性工作。 （三）事故发生单位安全管理情况 鑫 X 公司建立了安全生产规章制度、风险识别及安全操作规 程，对触电事故风险进行了辨识，并提出了相应的管控措施。 穆 X 公司、鑫 X 公司设置了安全管理机构，配备了项目管理 人员，对相关从业人员开展了三级安全教育，并对电工作业、配 电箱安全操作规程等进行了技术交底。 丰 X 公司设置了安全管理机构，建立了安全生产服务管理制 度、全员安全生产责任制以及电气安全操作规程和配电间管理制 度，并与雀 X 公司、穆 X 公司签订了《装修安全责任协议书》。 （四）事发项目安全监管情况 雀 X 公司室内装修项目于 2024 年 9 月 5 日取得施工许可证， — 4 — 区建管中心根据《上海市建设工程质量安全监督执法工作手册》 落实日常监管工作，经判定，该项目属于中低风险，监督机构开 展不少于 1 次的日常检查。2024 年 10 月 9 日，区建管中心对该 项目开展日常安全监督检查，检查发现施工区与非施工区隔断不 满足防火要求、现场采用可燃材料进行成品保护等，均要求总包 单位落实整改。10 月 14 日，总包单位提交了书面整改回复。 （五）事故发生经过和应急救援情况 根据现场勘察及对相关人员调查询问，事故发生经过和应急 救援情况如下： 2024 年 10 月 20 日，鑫 X 公司机电安装负责人周某某（持证 电工）带领两名辅工徐某某、宗某某准备进行临时用电转正式用 电的拉线作业（不涉及电工作业）。13 时许，周某某通过公司现 场材料员夏某某电话联系了丰 X 公司当天值班的工程部二装巡查 员叶某某，叶某某在未履行审批手续的情况下，打开 11 楼（实际 10 楼）的配电间门，让周某某等三人进入配电间作业，周某某切 断了一、二路临时用电并将其接驳到四、五路后，三人在配电箱 断电情况下开始穿线。 15 时 25 分，叶某某至配电间门口进行了巡查，口头提醒周 某某三人注意安全。16 时许，周某某在现场其他装修人员反映光 线不好要求开灯后，将四、五路的电推上供装修现场照明，周某 某等三人便在配电箱四、五路带电的情况下继续进行穿线作业。 16 时 36 分左右，叶某某再次来到配电间进行巡查，发现周某某 — 5 — 等三人在带电违规施工的情况后，未制止也未向上级报告。叶某 某于 17 时下班前在办公室口头与同事陈某某进行了简单交接，只 要求其 18 时去 11 楼看一下，待接线结束锁门。 18 时 20 分许，周某某发现蹲在下方拉线的宗某某右手触电 后，立即切断了总开关，同时呼喊其他同事帮忙。在旁边人字梯 上送线的徐某某听到后立刻下来找到同事夏某某，夏某某拨打了 120 急救电话。1 分钟后，120 通过电话指导现场人员进行了心肺 复苏。18 时 30 分许，120 急救人员赶到现场并进行抢救，18 时 55 分钟，徐某某拨打了 110 报警电话。19 时许，宗某某被 120 急 救车送往普陀区人民医院抢救，后经抢救无效死亡。 （六）事故现场情况 事发地位于普陀区西康路 1143 号东塔写字楼 11 楼（实际 10 楼）配电间，配电间门为常闭状态，进入需物业公司专人开门。 （图 1） — 6 — 图 1 事故现场示意图（红框为事发配电间） 事发配电柜门呈开启状态，旁边有一黄色人字梯，配电柜 上方线缆尚未全部从桥架中接入至配电柜，配电柜下方有 4 组线 缆被拽出。（图 2） 图 2 事发配电柜 — 7 — 配电柜内第 4、第 5 开关处于导通状态（图 3），下方导线端 子排处于带电状态，该端子排第 4 表位置有一个防护装置完全脱 落，带电端子直接暴露在柜内，并且有一组线缆在配电柜内该防 护装置脱落位置后方。（图 4） 图 3 配电柜第 4、第 5 开关 图 4 防护罩脱落的带电端子 — 8 — （七）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成宗某某（男，32 岁，安徽省濉溪县人）一人死亡， 普陀区人民医院出具了《居民死亡医学证明书》确认死亡原因为 电击伤。事故造成的直接经济损失约人民币 200 余万元。 二、事故应急处置及评估情况 事故发生后，现场人员立刻拨打了 120，并逐级向所属单位 上报了事故情况，现场人员在 120 的指导下对死者进行了急救， 相关单位负责人接报事故信息后均第一时间赶赴现场进行处置， 并及时通知了死者家属。鑫 X 公司徐某某于 18 时 55 分拨打了 110 报警电话，区相关部门接报事故信息后均立即派员赶赴现场进行 处置。鑫 X 公司善后处置迅速，于 10 月 22 日与死者家属达成赔 偿协议并取得谅解。本次事故上报及时、处置得当，未造成次生 伤害和舆情影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 宗某某安全意识淡薄，违反安全操作规程 1 ，未穿戴绝缘劳动 防护用品在带电的配电柜内部进行拉线作业时，不慎将防护装置 碰落后，右手直接触碰到带电的端子导致触电死亡。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 2024 年 11 月 12 日，上海电器设备检测所有限公司出具了《检 测评估报告》。 1 鑫 X 公司《安全生产风险识别及安全操作规程》（四）施工临时用电的具体措施：5.接线时断电操作，若必须带电 作业则必须佩戴绝缘手套、绝缘鞋并且有安全监护。在强电房等有触电危险的地方必须穿绝缘鞋。 — 9 — 现场检测发现：事故现场作业人员在进行配电柜实施作业时， 第 4、5 开关处于导通状态，这两条回路处于带电状态，由于事 故现场作业人员在进行安装电缆时，现场并未完全断电，存在触 电事故风险。 现场检测发现：第 4、5 开关处于导通状时，下方导线端子 排处于带电状态，该端子排的防护装置脱落，带电端子直接暴露 在柜内，并且线缆在柜里，因此在该现场区域带电施工作业时， 易触碰到带电导体，发生触电事故。 现场检测发现：根据现场查勘以及事故现场施工人员提供的 信息，施工区域部分线路处于带电状态，施工作业人员未使用必 要的辅助安全用具，如绝缘鞋、绝缘手套、绝缘垫防护；在无以 上绝缘防护措施的基础上进行布线施工作业，存在安全隐患。 （三）间接原因分析 1.鑫 X 公司机电安装负责人周某某组织人员进行拉线作业， 对现场作业风险辨识不到位，对带电穿线作业存在的触电危险未 引起重视，未督促作业人员落实安全管理措施，未及时发现并消 除生产安全事故隐患，未制止和纠正作业人员未穿戴绝缘劳动防 护用品带电作业的行为。 2.鑫 X 公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证 从业人员具备必要的安全生产知识，未教育和督促从业人员严格 执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未监督、教育 从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未及时发现并 — 10 — 消除事故隐患。 3.丰 X 公司工程部二装巡查员叶某某违反本单位安全管理规 定 2 ，未履行审批手续，现场巡查检查不力，未检查作业人员劳动 防护用品穿戴情况，发现事故隐患未立即向有关负责人进行报告 3 。 4.丰 X 公司工程部经理郁某某作为工程部安全生产第一责任 人，未及时检查本部门的安全生产状况、排查生产安全事故隐患， 未及时发现并纠正部门员工违反本单位安全管理规定的行为。 5.丰 X 公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生 产规章制度和安全操作规程。 6.穆 X 公司对分包单位鑫 X 公司的安全生产工作统一协调、 管理不到位，未及时发现事故隐患并督促整改。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 宗某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未穿戴绝缘劳动 防护用品在带电的配电柜内部进行拉线作业时，不慎将防护装置 碰落后，右手直接触碰到带电的端子导致触电死亡，对事故发生 负有直接责任。 鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.鑫 X 公司机电安装负责人周某某组织人员进行拉线作业， 2 丰诚公司《安全生产服务管理规定》3.8.4：按时巡回检查，准确分析、判断和处理物业服务过程中的异常情况；发 现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全管理人员或本单位负责人报告，并做好记录。 3 《中华人民共和国安全生产法》第五十九条：从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生 产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。 — 11 — 对现场作业风险辨识不到位，对带电穿线作业存在的触电危险未 引起重视，未督促作业人员落实安全管理措施，未及时发现并消 除生产安全事故隐患，未制止和纠正作业人员未穿戴绝缘劳动防 护用品带电作业的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第一款第三项、第五项、第六项的规定，对事故发生 负有责任。 建议区应急管理局依法对周某某给予行政处罚。 2.丰 X 公司物业部经理郁某某作为工程部安全生产第一责任 人，未及时检查本部门的安全生产状况、排查生产安全事故隐患， 未及时发现并纠正部门员工违反本单位安全管理规定的行为，违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项、 第六项的规定，对事故发生负有责任。 建议区应急管理局依法对郁某某给予行政处罚。 3.鑫 X 公司对从业人员的安全生产教育和培训不到位，未保 证从业人员具备必要的安全生产知识，未教育和督促从业人员严 格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未监督、教 育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未及时发现 并消除从业人员未穿戴绝缘劳动防护用品带电作业的事故隐患， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四 十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条的规定，对事故 发生负有责任。 建议区应急管理局依法对鑫 X 公司给予行政处罚。 — 12 — （三）其他处理建议 1.丰 X 公司工程部二装巡查员叶某某违反本单位安全管理规 定，未履行配电间施工审批手续，现场巡查检查不力，未检查作 业人员劳动防护用品穿戴情况，发现事故隐患未立即向有关负责 人进行报告。 建议丰 X 公司依照企业有关规章制度对叶某某予以处理 4 ，处 理结果书面报区应急管理局。 2.丰 X 公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生 产规章制度和安全操作规程。 建议区房管局按照有关规定对丰 X 公司进行处理。 3.穆 X 公司对分包单位鑫 X 公司的安全生产工作统一协调、 管理不到位，未及时发现事故隐患并督促整改。 建议区建管委按照有关法律法规对穆 X 公司进行处理。 五、事故整改和防范措施 （一）鑫 X 公司要按照“四不放过”的要求，充分认识事故 暴露出来的问题，深刻吸取事故教训，要切实落实安全生产主体 责任，加强对从业人员的安全教育和培训，保证从业人员具备必 要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规 程，掌握本岗位的安全操作技能。要增强从业人员的安全意识， 杜绝从业人员的违法违规行为，确保所有从业人员熟知作业场所 4 《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反 安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依 照刑法有关规定追究刑事责任。 — 13 — 和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，预防 和避免类似事故再次发生。 （二）丰 X 公司要深刻吸取事故教训，举一反三，加强对员 工的安全教育，加强对配电间的日常管理，落实临时用电、动火 等高危作业的审批、巡查等管理规定，要教育和督促员工严格落 实岗位安全责任、严格执行本单位的安全规章制度。 （三）穆 X 公司要加强对分包单位安全生产工作统一协调、 管理，进一步加强对施工现场的巡查、检查力度，督促现场从业 人员严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。现场管理人员 要加大对作业现场的监管力度，落实各项隐患排查和风险防范措 施，及时发现并消除事故隐患。 普陀区政府事故调查组 2024 年 12 月 17 日