上海丰X有限公司“9·12”一般触电事故生产安全事故后评估报告.pdf
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
上海丰 X 有限公司“9·12”一般触电事故 生产安全事故后评估报告 9·12”一般触电事故评估工作组 2024 年 7 月 目 录 一、 基本情况........................................................................................... 1 （一）评估范围和内容....................................................................... 1 （二）评估程序................................................................................... 2 （三）评估依据................................................................................... 2 二、 事故“四不放过”落实情况...............................................................4 （一） 事故情况................................................................................. 4 （二） 事故责任追究情况................................................................. 5 （三） 整改防范措施落实情况.........................................................6 三、评估结论与建议................................................................................. 7 （一） 评估结论................................................................................. 7 （二） 建议......................................................................................... 7 四、 附件.......................................................................... 错误！未定义书签。 I 前 言 2023 年9 月12日16 时30 分许，上海丰 X有限公司在普陀区竹柳路 50弄安居锦竹苑小区26号楼楼顶发生一起因员工检修水箱导致的触电事 故，造成 1 人死亡（以下简称9·12 事故）。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查 处理条例》（国务院第493 号令）及《上海市实施＜生产安全事故报告 和调查处理条例＞的若干规定》（沪府规〔2023〕5 号）有关规定，区 应急局会同区公安分局、区总工会、桃浦镇成立事故调查组，并邀请区 检察院派员参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、 委托技术检测、询问有关人员、查阅相关资料和综合分析等方式，查明 了事故发生原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单位的处理 建议以及事故防范措施。事故调查报告于 2023 年 11 月 23 日经上海市 普陀区人民政府批复同意 为进一步做好事故防范和整改措施落实情况评估工作，区应急局、 区公安分局、区总工会、桃浦镇于2024 年3月20 日成立了评估工作组， 并邀请区人民检察院派员参加，同时委托释熠企业管理咨询(上海)有限 公司开展评估技术服务。2024 年4月 12 日，评估工作组赴事故发生单 位开展现场检查评估，按照《生产安全事故防范和整改措施落实情况评 估办法》（安委办〔2021〕4 号）《上海市生产安全事故整改和防范措 施落实情况评估办法》（沪安委会〔2024〕5 号）等有关规定，采取查 阅相关文件资料、座谈问询、现场核查、听取汇报等方式，对事故防范 措施及责任追究、行政处罚落实情况逐项进行检查评估，提出评估意见， II 形成了《上海丰 X 有限公司“9·12”一般触电事故防范和整改措施落 实情况评估报告》。 普陀区事故防范和整改措施落实情况评估工作组 2024 年4 月 1 一、 基本情况 （一）评估范围和内容 1.评估前期准备情况 区应急局、区公安分局、区总工会、桃浦镇成立了评估工作组，并 邀请区人民检察院派员参加，同时聘请释熠企业管理咨询(上海)有限公 司相关上海市应急管理局专家、高级工程师、安全评价师、注册安全工 程师等人员参加。 工作组在分析事故调查报告的基础上，制定评估计划，收集相关法 律、法规、规章和标准、规范。 2.评估单位基本情况 上海丰X 有限公司（下文简称“丰X公司”），法定代表人：郑某某； 经营范围：许可项目：建设工程设计；建设工程施工；建筑劳务分包； 一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技 术推广；园林绿化工程施工；建筑装饰材料销售。 丰X公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《安全生产 许可证》。证书编号：（沪）JZ 安许证字〔2021〕191XXX；许可范围：建 筑施工；有效期：2021 年6 月15 日至2024 年 6月 14 日。还持有上海 市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建筑业企业资质证书》。证书编 号：D23166XXXX；资质类别及等级：通信工程施工总承包三级；有效期 至2026 年1月3 日。 3.评估范围 事故单位、事故发生地政府及相关部门落实事故整改和防范措施所 2 采取的具体举措、取得的成效情况。事故责任单位和责任人员行政处罚 等落实情况；与事故相关的同类企业（单位）汲取事故教训，举一反三 开展事故防范和推进整改措施落实情况。以及其他需要评估的事项。 （二）评估程序 1.资料审查。对照事故调查报告及批复，查阅事故单位、事故涉及 政府和有关部门提交的会议纪要、财务凭证、人事档案、制度文件、相 关文书等资料，对事故整改和防范措施落实情况进行核查。 2.现场核查。采取查阅文件、走访核查等方式，检查核实事故单位 的整改和防范措施落实情况，前往事故发生地开展实地检查。对现场彻 底改变或生产经营单位及场所已经关停取缔或不存在等情况，并做好相 应记录。 3.专业评查。依据事故调查报告、事故相关单位整改和防范措施落 实情况自查以及资料审查、现场核查情况，对技术性防范措施是否整改 到位出具意见，根据需要形成专项报告。 图 1.2-1 评估工作程序示意图 （三）评估依据 1.《中华人民共和国安全生产法》 2.《生产安全事故报告和调查处理条例》 3.《上海市安全生产条例》 4.《国务院安委会办公室关于印发安全生产事故防范和整改措施落 3 实情况评估办法的通知》（安委办〔2021〕4号） 5.《上海市实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》 （沪府规〔2023〕第5号） 6.《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》（国办发 〔2015〕20 号） 7.《上海市生产安全事故整改和防范措施落实情况评估办法》（沪 安委会〔2024〕第5 号） 4 二、 事故“四不放过”落实情况 （一） 事故情况 1.事故概况 2023 年9月12 日下午，因竹柳路50 弄安居锦竹苑小区当日清 洗完毕的水箱中 26 号楼的水箱无法正常恢复运转，丰 X 公司派吴 某某1 人前往检修。16 时许，吴某某到达安居锦竹苑小区，物业公 司派 2 名物业工程部的员工陈某某和薛某某陪同前往 26 号楼楼顶 的高台上进行修理。在修理过程中，吴某某一脚踩在进水管道阀门 上，另一脚踩在水箱竖爬梯上，上身探出水箱顶部进行检查。陈某 某为吴某某撑伞遮雨，薛某某在水箱旁检修增压泵。 16 时30 分许，吴某某在检查水箱浮球电源线的过程中将原本 放置在一饮料瓶内的有绝缘包扎的导线拉出，将包扎处拽开又将断 开处对接，“啊”地叫了一声后身体僵持不动。 陈某某和薛某某立刻将吴某某扶到水箱旁的水泥空地上，随即 拨打120，并为吴某某做心肺复苏。120 到达后，因高台高达6米， 无法将吴某某抬下，现场人员又拨打 110 请其联系 119 协助。119 到达后用担架和绳索将吴某某抬下，120 将吴某某送往德济医院抢 救。吴某某后经抢救无效死亡。 2.事故原因 （1）直接原因： 死者吴某某安全意识淡薄，在作业过程中未遵守安全生产规章 制度和操作规程，在未佩戴个人劳动防护装备、未切断相关线路电 源的情况下带电作业，身体接触缺少绝缘防护的带电导体，导致事 故发生。 5 （2）间接原因： 丰X 公司未对从业人员开展有效的安全教育与培训，安全教育 与培训的针对性不强，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全 操作技能；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防 护用品；未向从业人员充分告知作业场所和工作岗位存在的危险因 素、防范措施以及事故应急措施，是事故发生的间接原因。 （二） 事故责任追究情况 1.对事故责任者的责任认定和处理建议 吴某某安全意识淡薄，在作业过程中未遵守安全生产规章制度 和操作规程，未佩戴齐全个人劳动防护装备，在未切断相关线路电 源的情况下带电作业，身体接触缺少绝缘防护的带电导体，对事故 发生负有责任。 鉴于吴某某已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 2.对事故责任单位的责任认定和处理建议 丰X 公司未对从业人员开展有效的安全教育与培训，安全教育 与培训的针对性不强，未保证从业人员具备必要的安全生产知识、 熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗位的安全 操作技能；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防 护用品；未向从业人员充分告知作业场所和工作岗位存在的危险因 素、防范措施以及事故应急措施，违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十八条第一款、第四十四条第一款、第四十五条的规定， 对事故发生负有责任。 建议区应急管理部门对丰X公司依法给予行政处罚。 6 落实情况：区应急管理局于 2024 年 1 月 8 日下发《行政处罚 决定书》（沪普)应急罚[2023]000005 号），并决定对丰X公司罚款 30 万元整，同时精X公司也对丰X公司采取相应的处罚措施。 （三） 整改防范措施落实情况 1、城 X 公司要以此次事故为警醒，规范内部规章制度，细化 安全生产责任分工，加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管 理，定期进行安全检查。发现安全问题的，应当及时督促整改。要 严格履行监管职责，对作业人员安全措施落实情况进行监督，督促 作业人员切实担负起作业过程中的安全管理责任。 落实情况：丰 X 公司已于 2023 年 10 月 25 日对《安全生产责 任制文件》重新进行修订并发布。 2、精 X 公司要以此次事故为警醒，督促分包单位落实安全管 理规章制度和安全操作规程；要充分认识事故暴露出来的公司安全 管理中存在的问题短板，强化安全教育工作，细化责任分工，努力 提高从业人员的安全意识和公司安全生产管理水平。 落实情况：精X 公司以此次事故为警醒，并依照签订的安全管 理协议对分包单位丰 X 公司进行相应的处罚，丰 X 公司于 2023 年 10 月 25 日对《安全管理制度》及《岗位安全操作规程》重新进行 修订并发布。 3、丰 X 公司要按照“四不放过”的要求，深刻分析事故原因 并吸取教训，切实落实安全生产主体责任；要加强对从业人员的安 全培训和教育，确保从业人员具备必要的安全生产知识、熟悉相关 的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能； 要监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；要 7 加强对从业人员的安全意识和风险防范意识的培养，提高从业人员 对安全的重视程度，增强从业人员主动发现和防范潜在危险的能力。 落实情况：丰X公司按照“四不放过”的要求，教育从业人员 按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，于2023 年9月23 日对《劳 动防护用品发放标准》进行完善修订，定期发放劳动防护用品、开 展劳动防护用品的安全教育培训。 三、评估结论与建议 （一） 评估结论 1．事故调查组已于 2023 年 11 月24 日对“9·12 事故”原因 调查清楚。 2．事故调查组已对“9·12 事故”责任者及事故责任单位给出 明确的责任认定和处理建议。 3．丰X 公司依据《普陀桃浦上海丰X 有限公司“9·12”一般 触电事故调查报告》整改防范措施与建议内容进行整改，相关防范 措施已落实到位。 4．丰X 公司在“9·12 事故”发生后对《安全生产责任制落实 情况报告》《劳动防护用品发放标准》《分包安全管理制度》《岗位 安全操作规程落实情况》等相关安全管理制度、操作规程进行了修 订完善，并对公司从业人员进行了劳动防护用品、安全管理制度、 操作规程、以及应急预案、触电等内容开展安全教育培训。 （二） 建议 1．丰 X 公司与精 X 公司应严格事故管理，按“四不放过”原 则处理事故，并建立“9·12”事故档案。 8 2．丰 X 公司应为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并教育员工正确使用。 3．依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令〔2021〕 第 88 号）第四十四条要求，丰 X 公司应当进行教育和督促从业人 员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业 人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。 4．丰 X 公司应对相关从业人员进一步开展应急预案、应急知 识、自救互救和避险逃生技能的培训活动，使有关人员了解应急预 案内容，熟悉应急职责、应急处置程序和措施。 5．精 X 公司与丰 X 公司应严格执行相关方安全管理制度，对 分包公司资格预审、选择、作业过程监督、表现评价、续用等过程 进行管理，提高准入分包公司标准，建立合格相关方名录和档案， 同时与选用的分包公司签订安全协议书。 6．依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令〔2021〕 第 88 号）第三十条等有关规定，应严格执行登高作业、临时用电 等特殊作业安全审批制度。做到制度健全，制度执行有据可查。 7．依据《用电安全导则》丰 X 公司应当定期进行安全检查、 保证现场的设施、电气线路有足够的绝缘强度、机械强度和导电能 力。丰X 公司应当保证管辖区域内的任何用电产品在运行过程中， 应有必要的监控或监视措施；用电产品不允许超负荷运行。用电产 品因停电或故障等情况而停止运行时，应及时切断电源。在查明原 因、排除故障，并确认已恢复正常后才能重新接通电源。 9 8．依据《用电安全导则》第 9 条规定，丰 X 公司电气作业人 员在进行电气作业前应当熟悉作业环境，并根据作业的类型和性质 采取相应的防护措施；进行电气作业时，丰X公司应当确保所使用 的电工个体防护用品应保证合格并与作业活动相适应。 9．依据《中华人民共和国安全生产法》（国家主席令〔2021〕 第 88 号）第二十一条要求，精 X 公司与丰 X 公司应组织建立并落 实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检 查本单位的安全生产工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除 事故隐患。并根据隐患整改“五定”原则进行整改，即定人员、定 时间、定责任、定标准、定措施。 10