普陀长风上海上X设备有限公司“5·12”一般高坠事故.pdf
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附件 普陀长风上海上 X 设备有限公司“5·12”一般 高坠事故调查报告 普陀区政府事故调查组 2024 年 7 月 目 录 一、事故基本情况 .....................................................................................................1 （一）事故发生单位及相关单位概况 .......................................................................1 （二）合同签订情况 .................................................................................................. 2 （三）事故发生单位安全管理情况 ...........................................................................2 （四）事故发生经过和应急救援情况 .......................................................................3 （五）事故现场情况 .................................................................................................. 4 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 .......................................................................5 二、事故原因分析 .....................................................................................................5 （一）直接原因分析 .................................................................................................. 5 （二）间接原因分析 .................................................................................................. 5 三、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .............................................................. 6 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 ................................................... 6 （二）对事故责任单位的行政处罚建议 ................................................................... 6 四、事故整改和防范措施 .......................................................................................... 6 五、附件 ...................................................................................................................7 —1— 普陀长风上海上 X 设备有限公司“5·12”一般 高坠事故调查报告 2024 年 5 月 12 日 16 时许，上海上 X 设备有限公司在普陀区 W060602 单元 pt0278-19 地块发生一起高坠事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号）及《上海市 实施＜生产安全事故报告和调查处理条例＞的若干规定》（沪府 规〔2023〕5 号）有关规定，区应急局会同区公安分局、区建管 委、区总工会、长风街道成立事故调查组，并邀请区检察院派员 参加，依法对事故开展全面调查。事故调查组通过现场勘查、询 问有关人员、查阅相关资料和综合分析等方式，查明了事故发生 原因，认定了事故性质，提出对事故责任人员和单位的处理建议 以及事故防范措施。 经调查认定，上海上 X 设备有限公司“5·12”一般高坠事故 是一起因员工未正确系挂安全带，企业安全生产教育培训不到位、 隐患排查治理不到位造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.上海市浦 X 有限公司（下文简称“浦 X 公司”），法定代 表人叶 XX，经营范围：许可项目：房屋建筑和市政基础设施项目 —2— 工程总承包；各类工程建设活动；建设工程设计；公路管理与养 护；检验检测服务；货物进出口；技术进出口等。 2.上海上 X 设备有限公司（下文简称“上 X 公司”），法定 代表人张 XX。经营范围：包括许可项目：技术进出口；货物进出 口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项 目：销售：电梯、服装鞋帽、五金交电、金属材料、汽车配件、 化工原料及产品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用 爆炸物品、易制毒化学品）、金银首饰、机电成套设备、电子产 品、系统集成产品、家用电器、钢材、建材，中央空调销售、安 装、维保，监控系统销售、安装、维保，照明电器销售、安装。 （除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） （二）合同签订情况 2024 年 4 月，浦 X 公司与上 X 公司签订了《场地管理协议》 及《场地管理安全协议》，委托上 X 公司对 pt0278-19 地块场地 实施管理以及提供彩钢板房及相关配套设施等。 （三）事故发生单位安全管理情况 上 X 公司对从业人员开展了三级安全教育，并对活动房搭设 开展了安全技术交底，对屋面作业、高处作业等进行了专门的培 训、教育，告知相关作业存在的危险因素、防范措施；制定了临 时设施专项施工方案，其中临时用房施工安全措施明确要求高空 搭设作业人员需佩戴安全带，安全带需与固定完毕的构建相连。 —3— （四）事故发生经过和应急救援情况 根据现场勘察及对相关人员调查询问，事故发生经过和应急 救援情况如下： 2024 年 5 月 12 日 13 时左右，上 X 公司临时聘用的杨 X、余 X 志、邱 X 三人在普陀区 W060602 单元 pt0278-19 地块进行集装 箱房搭建工作，余 X 志负责安装门锁，杨 X 和邱 X 负责搭建屋顶 骨架。三人从最北侧集装箱开始安装，一直工作到 16 时左右，杨 X 和邱 X 完成了靠北侧一栋集装箱房屋顶骨架搭建，邱 X 在进行收 尾工作，杨 X 一个人先来到最南侧的集装箱房顶开始搭建屋面骨 架。邱 X 走到南侧第一、二栋集装箱房之间走道时，看到杨 X 在 第一栋集装箱房屋顶上开始干活了，当邱 X 准备上二楼时发现看 不到杨 X 了，就问了还在北面安装门锁的余 X 志有没有看到杨 X， 余 X 志说杨 X 应该在外侧集装箱房干活。当邱 X 到第一栋集装箱 房屋顶向下看时，发现杨 X 已经躺在第一、二栋集装箱房之间地 面上（图 1 红星位置），并且流了很多血。 邱 X 立刻喊还在北面的余 X 志说杨明摔下去了，余 X 志听到 后马上跑到第一栋集装箱房后侧查看，发现杨 X 躺在地上，迅速 拨打了 110、120 报警电话，后杨 X 经 120 救护车送医院抢救无效 死亡。 —4— 图 1 事故现场示意图 （五）事故现场情况 事发地位于普陀区 W060602 单元 pt0278-19 地块（光复西路 2263 号东侧临时堆场），堆场东侧南向北已放置 4 栋集装箱房， 每栋集装箱房为两层，每层各有 7 间集装箱房间，集装箱房每层 高 2.8 米，总高 5.6 米。 南侧第二栋集装箱房顶已搭设了屋顶，南侧第一栋集装箱房 顶还未完成搭设，西侧搭着一架竹梯子，房顶放有铁架等材料。 （图 2） 南侧第一、第二栋集装箱房之间有一摊血迹，血迹距离第一 栋集装箱房约 2 米，血迹旁散落一只迷彩鞋，边上放有两个集装 —5— 箱屋顶铁架及其他建筑材料。（图 3） 图 2 事发集装箱房 图 3 两栋集装箱房中间坠落点 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 事故造成杨 X（男，50 岁，四川省南江县人，身份证号： 51302619740125XXXX）一人死亡，普陀区中心医院出具了《居民 死亡医学证明书》确认死亡原因为危重型多发伤。事故造成的直 接经济损失约人民币 146.6 万元。 二、事故原因分析 （一）直接原因分析 杨明在集装箱房顶搭建屋顶骨架时，未将安全带系扣在固定 构件上，失足后从 2 层集装箱房顶坠落至地面导致死亡。 （二）间接原因分析 1.上 X 公司对从业人员的现场管理不到位，未教育和督促从 业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未 及时发现并消除从业人员未将安全带系扣在固定构件上的事故隐 患。 —6— 2.上 X 公司对从业人员安全教育和培训不到位，导致从业人 员对公司制定的安全生产规章制度和安全操作规程不熟悉，未掌 握本岗位的安全操作技能。 三、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 杨 X 在集装箱房顶搭建屋顶骨架时，未将安全带系扣在固定 构件上，失足后从 2 层集装箱房顶坠落至地面导致死亡，对事故 发生负有直接责任。 鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）对事故责任单位的行政处罚建议 上 X 公司对从业人员安全生产教育和培训不到位，未保证从 业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程、掌握本岗 位的安全操作技能，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安 全生产规章制度和安全操作规程，未采取技术、管理措施，及时 发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定， 对事故发生负有责任。 建议区应急管理部门依法对上 X 公司给予行政处罚。 四、事故整改和防范措施 （一）上 X 公司要按照“四不放过”的要求，充分认识事故 暴露出来的问题，深刻吸取事故教训，要切实落实安全生产主体 责任，加强对从业人员的安全教育和培训，保证从业人员具备必 —7— 要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规 程，掌握本岗位的安全操作技能。要增强从业人员的安全意识， 杜绝从业人员的违法违规行为，确保所有从业人员熟知作业场所 和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，预防 和避免类似事故再次发生。 （二）上 X 公司要加强对作业现场的安全管理工作，进一步 加强对作业现场的巡查、检查，督促现场从业人员严格遵守安全 生产规章制度和安全操作规程。现场管理人员要加大对作业现场 的监管力度，落实各项隐患排查和风险防范措施，及时发现并消 除事故隐患。 五、附件 （一）事故调查组成员签名 （二）居民死亡医学证明书 （三）现场勘验笔录 （四）合同文件 普陀区政府事故调查组 2024 年 7 月 8 日 —8— 附件一 普陀区政府事故调查组成员签名表 事故名称：普陀长风上海上 X 机电设备有限公司“5·12”一般高 坠事故 时 间：2024 年 7 月 8 日 15 时 00 分 地 点：区应急局 B504 会议室 调查组成员经过讨论，一致同意并形成了本事故调查报告， 并在下方表格内签名。 事故调查组 成员 单位 签名 联系电话 组长 普陀区应急局 组员（1） 普陀区应急局 组员（2） 普陀区公安分局 组员（3） 普陀区建管委 组员（4） 普陀区总工会 组员（5） 长风街道 —9— 附件二 —10— 附件三 —11— 附件四 —12— —13—